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1、1、书写写护理记记录时间间具体到到分钟。2、书写写中注意意记录应应衔接紧紧密，不不留空行行，签全全名，以以PIO记录思思路体现现护理行行为。3、记录录化验检检查的阳阳性结果果，不要要求书写写属于主主观分析析的内容容。4、无创创性的操操作包括括：术前前准备，术术后病人人的感觉觉、不良良反应、生命体体征变化化等，需需详细记记录。5、对有有创性的的护理操操作，不不管病人人是否选选择做都都要在有有关记录录上签名名，以示示知情同同意。6、护理理操作的的内容应应记录操操作时间间，关键键步骤，如如：插胃胃管时抽抽出胃液液、在操操作中病病人的情情况、操操作者签签名。7、护理理记录内内容应包包括非操操作性的的护
2、理措措施的记记录，如如巡视病病房、重重要的教教育内容容及告知知性的护护理措施施。8、临时时给药应应记录药药名、剂剂量、服服药后病病人反应应情况。9、病人人有症状状时医生生未给予予处理意意见，嘱嘱“观察”，观察察同样也也是医嘱嘱，护士士要记录录医生的的全名和和嘱观察察内容。10、危危重病人人记录单单应特别别强调时时间性、包括患患者病情情变化时时间、抢抢救时间间、用药药时间、各项医医疗护理理技术操操作的时时间、各各科专家家会诊的的时间、病人死死亡的时时间。具具体到分分钟.11、上上级护士士长查房房记录时时要记录录时间和和查房者。其他他具体内内容记录录在另一一查房本本。本帖来自自于中国国权威执执考论
3、坛坛：苗圃圃医学社社区 htttp:/bbbs.mmiaoolaooshii.coomNANDDA通过的以以人类反反应型态态（Humman Ressponnse Pattterrns）的分分类方法法。现将将人类反反应型态态分类方方法的护护理诊断断分列如如下：（1）交交换（Excchannginng）营养失调调：高于于机体需需要量（Alttereed NNutrritiion: Moore Thaan BBodyy Reequiiremmentts）营养失调调：低于于机体需需要量（Alttereed NNutrritiion: leess Thaan BBodyy Reequiiremmentt
4、s）营养失调调：潜在在高于机机体需要要量（Alttereed NNutrritiion: Pootenntiaal ffor Morre TThann Boody Reqquirremeentss）有感染的的危险（Rissk ffor Inffecttionn）有体温改改变的危危险（Rissk ffor Alttereed BBodyy Teempeeratturee）体温过低低（Hyppothhermmia）体温过高高（Hypperttherrmiaa）体温调节节无效（Ineeffeectiive Theermooreggulaatioon）便秘（CConsstippatiion）感知性便便
5、秘（Perrceiivedd Coonsttipaatioon）结肠性便便秘（Colloniic CConsstippatiion）腹泻（DDiarrrheea）大便失禁禁（Enccoprresiis）排尿异常常（Alttereed UUrinnaryy Ellimiinattionn）压迫性尿尿失禁（Sirres Incconttineencee）反射性尿尿失禁（Refflexx Inncontiinennce）急迫性尿尿失禁（Urgge IIncoontiinennce）功能性尿尿失禁（Funnctiionaal IIncoontiinennce）完全性尿尿失禁（Tottal Inccon
6、ttineencee）尿储留（Uriinarry RReteentiion）组织灌注注量改变变 Allterred Tisssuee Peerfuusioon体液过多多（Fluuid Vollumee Exxcesss）体液不足足（Fluuid Vollumee Deeficcit）体液不足足的危险险（Rissk foor FFluiid VVoluume Defficiit）清理呼吸吸道无效效（Ineeffeectiive Airrwayy Cllearrancce）低效性呼呼吸型态态（Ineeffeectiive Breeathhingg Paatteern）不能维持持自主呼呼吸（ Inn
7、abiilitty tto SSusttainn Spponttaneeouss Veentiilattionn）呼吸机依依赖（ Dyysfuuncttionnal Venntillatoory Weaaninng RRespponsse，DVWWR）有受伤的的危险（Rissk ffor Innjurry）有窒息的的危险（Rissk ffor Sufffoccatiion）有外伤的的危险（Rissk ffor Traaumaa）有误吸的的危险（Rissk ffor Asppiraatioon）自我防护护能力改改变（Alttereed PProttecttionn）组织完整整性受损损（Imppa
8、irred Tisssuee Innteggritty）皮肤完整整性受损损（Imppairred Skiin IInteegriity）有皮肤完完整性受受损的危危险（Rissk ffor Imppairred Skiin Innteggritty）精力困扰扰（Eneergyy Fiieldd diistuurbaancee）（2）沟沟通（Commmunnicaatinng）语言沟通通障碍（imppairred Verrball Coommuuniccatiion）（3）关关系（Rellatiing）社会障碍碍（Imppairred Socciall Innterracttionn）社交孤立立（
9、Socciall Issolaatioon）有孤立的的危险（Rissk ffor Lonneliinesss）角色紊乱乱（AlttereedRoole Perrforrmannce）父母不称称职（Alttereed PPareentiing）有父母不不称职的的危险（Rissk ffor Alttereed PPareentiing）有父母亲亲子依恋恋改变的的危险（Rissk ffor Alttereed PPareentInffanttChiild Attt8Chhffii6lllt）性功能障障碍（Sexxuall Dyysfuuncttionn）家庭作用用改变（Alttereed FFami
10、ily Proocesss）有照顾者者角色障障碍的危危险（Rissk ffor Careggiveer RRolee Sttraiin）家庭作用用改变：酗酒（Alttereed FFamiily Proocesss: Alccohoolissm）父母角色色冲突（Parrenttal Rolle CConfflicct）性生活型型态改变变（Alttereed SSexuualiity Pattterrns）（4）赋赋予价值值（Valluinng）精神困扰扰（Spiirittuall Diistrresss）（5）选选择（Chooosiing）个人应对对无效（Ineeffeectiive Indd
11、iviiduaal Coopinng）调节障碍碍（Imppairred Adjjusttmennt）防卫性应应对（Deffenssivee Coopinng）防卫性否否认（Ineeffeectiive Denniall）家庭应对对无效：失去能能力（ Innefffecttivee Faamilly CCopiing: Diisabblinng）家庭应对对无效：妥协性性（Ineeffeectiive Fammilyy Coopinng: Commproomissed）家庭应对对：潜能能性（Fammilyy Coopinng: Pottenttiall foorGrrowtth）社区应对对：潜能能
12、性（Pottenttiall foor EEnhaanceed CCommmuniity Coppingg）社区应对对无效（Ineeffeectiive Commmunnityy Coopinng）遵守治疗疗方案无无效（个个人的）（Ineffective Management of Therapeutic Regimen）（Individual）不合作（特特定的）（Noncompliance）（Specify）遵守治疗疗方案无无效（家家庭的）（Ineffective Management of Therapeutic Regimen: Families）遵守治疗疗方案无无效（社社区的）（Ine
13、ffective Management of Therapeutic Regimen: Community）遵守治疗疗方案有有效（个个人的）（Effective Management of Therapeutic Regimen: Individual）本帖来自自于中国国权威执执考论坛坛：苗圃圃医学社社区 htttp:/bbbs.mmiaoolaooshii.coom抉择冲突突（特定定的）（Decissionnal Connfliict）（Speeciffy）寻求健康康行为（特特定的）（Health Seeking Behaviors）（Specify）（6）活活动（Movvingg）躯体移动
14、动障碍（Imppairred Phyysiccal Mobbiliity）有周围血血管神经经功能障障碍的危危险（Rissk ffor Perriphheraal NNeurrovaascuularr Dyysfuuncttionn）活动无耐耐力（Acttiviity Inttoleerannce）疲乏（FFatiiguee）有活动无无耐力的的危险（Riskk foor AActiivitty IIntoolerrancce）睡眠状态态紊乱（Sleeep Pattterrn DDistturbbancce）持家能力力障碍（Imppairred Homme MMainntennancce MMan
15、aagemmentt）保持健康康的能力力改变（Alttereed HHeallth Maiinteenannce）进食自理理缺陷（Feeedinng SSelff Caare Defficiit）吞咽障碍碍（Imppairred Swaalloowinng）母乳喂养养无效（Ineeffeectiive Breeastt Feeediing）母乳喂养养有效（Efffecttivee Brreasst ffeeddingg）婴儿吸吮吮方式无无效（Ineeffeectiive Inffantt Feeediing Pattterrn）沐浴卫卫生自理理缺陷（BatthinngHyggienne SSelff Caare Defficiit）穿
