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1、中医内科学积证、聚证hlA、 B、 CD积证的特征不包含 结块有形可征 痛有定处 结块聚散无常 多为脏病2、积证患者见到下列哪项病症不属病重A、黄疸B、吐血C、水鼓D、胁痛3、患者腹部结块，定不移，胀痛不适，苔薄脉弱，其诊断是A、积证属正虚瘀结B、积证属气滞血阻C、聚证属食滞痰阻D、聚证属肝气郁结病积聚之轻者，症见脘腹痞满，食少纳呆，舌苔白腻，脉象弦缓。治疗宜用A、木香顺气散B、四逆散C、柴胡疏肝散D、香苏散E、胃苓汤5、患者腹胀且痛，便秘纳呆，时有如条状物伏于腹部，重按则胀痛更甚，苔腻，其诊断是A、气结血瘀之积证B、肝气挟痰之聚证C、食滞痰阻之聚证D、肝郁气滞之聚证E、气郁血瘀之积证答案与解
2、析1、【正确答案】 C答案解析：本题的关键在于积证和聚证的鉴别。积证结块有 形可征（A对），聚证腹内结块聚散无常（C错，为本题正 确答案）；积证痛有定处（ B 对），聚证痛无定处；积证多 为脏病（ D 对），聚证多为腑病。2、【正确答案】 D答案解析：积聚日久，可发生严重变证，如湿热瘀结，胆汁 泛溢，可出现黄疸（ A 对）。气血瘀阻，血不循经导致出 血，可见吐血（ B 对）。气血水湿瘀阻，水湿泛滥，可出现 水鼓（C对）。胁痛并非积证日久导致的变证（D错，为本 题正确答案）。3、【正确答案】 B答案解析：患者腹部结块，固定不移，辨为积证瘀血阻滞， 又见胀痛不适，苔薄脉弱，多提示气滞之象，故诊为积
3、证之 气滞血阻证（ B 对），方用柴胡疏肝散合失笑散加减，以理 气活血，消积散瘀。积证属正虚瘀结（ A 错）多见积块坚 硬，隐痛或剧痛，饮食大减，消瘦形脱，神倦乏力等虚象； 聚证属食滞痰阻（ C 错）多见腹胀或痛，腹部时有条索状物 聚起，便秘，纳呆之食阻中焦之象；聚证属肝气郁结（ D 错）多见腹中结块攻窜胀痛，时聚时散，脘胁胀闷不适，且 常随情绪波动而起伏。4、【正确答案】 A答案解析：题中症状无明显腹部积块，故为聚证之轻证； “脘腹痞满，食少纳呆，舌苔白腻，脉象弦缓”为寒湿之邪侵 袭，寒湿中阻，气机不畅所致；治宜温中散寒，行气化湿， 方选疏肝行气、温中化湿的木香顺气散（ A 对）。四逆散，
4、能透邪解郁，疏肝理脾，用于治疗肝脾不和或肝胆气郁所致 的胁脘疼痛等症（ B 错）。柴胡疏肝散，能疏肝解郁，行气 止痛，主治肝郁气滞之证，以胁肋胀痛，脉弦为主要表现 （C 错）。香苏散，能疏风散寒，理气和中，适用于外感风 寒，内有气滞之证（ D 错）。胃苓汤，能祛湿和胃，主治水 湿内停气滞证（ E 错）。5、【正确答案】 C答案解析：根据“时有如条状物伏于腹部”，辨为“聚证”（ AE 错）；根据“腹胀且痛，便秘纳呆，重按则胀痛更甚，苔 腻，脉弦滑”，辨为“食滞痰阻证”（ C 对）。细 目 三 积 证要点一 概述积证是以腹内结块，或痛或胀，结块固定不移，痛有定处为 主要临床表现的一类病证。要点二
5、病因病机（一）病因情志失调、饮食所伤、感受外邪、他病续发所致。（二）病机积证的基本病机是气机阻滞，瘀血内结。病位主要在于肝、 脾、胃、肠。其病理因素有气滞、血瘀、寒邪、湿浊、痰 浊、食滞、虫积等，但主要以血瘀为主。其病理性质初起多实，后期转为正虚为主。本病初起，气滞 血瘀，邪气壅实，正气未虚，病理性质多属实；积证日久， 病势较深，正气耗伤，可转为虚实夹杂之证。病至后期，气 血衰少，体质赢弱，则往往转以正虚为主。要点三 诊断与鉴别诊断（一）诊断依据1. 以腹内结块，或痛或胀为主要临床表现。2. 腹内结块特征为触之有形，固定不移，以痛为主，痛有定 处。3. 常有情志失调、饮食不节、外邪侵装，或黄疸
6、、胁痛、虫 毒、久疟、久泻、久痢、虚劳等病史。（二）鉴别诊断1.积证与聚证积证与聚证都以腹内结块，腹痛为主症。但积证腹内结块触 之有形，固定不移，痛有定处，刺痛为主，病在血分，多属 脏病。聚证腹内结块聚散无常，痛无定处，胀痛为主，病在气分， 多属腑病。积证多为逐渐形成，结块大多由小渐大，由软渐砸，疼痛逐 渐加剧，病史较长，病情较重。聚证病史较短，病情较轻。2.积证与鼓胀 鼓胀与积证都可见腹内积块。鼓胀是以腹部胀大如鼓，甚者 腹皮青筋暴露、四肢微肿等为临床特征。鼓胀除腹内积块以 外，更有水液停聚于腹内，肚腹胀大，而积证一般腹内尚无 停水，但积证日久可转化为鼓胀。3. 积证与腹痛积证与瘀血内停之腹
7、痛均可有腹部刺痛，痛处不移，瘀血内 停的腹痛甚者，亦可有腹部结块。但积证以腹内结块为主 症，兼有腹痛。而腹痛以腹部疼痛为主症，或可伴有腹部结 块，瘀血内停腹痛日久亦有可能转化为积证。要点四 积与聚的主症特点和异同点积证与聚证都以腹内结块，腹痛为主症，常相兼为病。然病 机与主症皆有不同。积证病在血分，多属脏病，病机以痰凝 血瘀为主。积证的主症为腹内结块触之有形，固定不移，痛有定处，刺 痛为主。聚证病在气分，多属腑病，病机为气机阻滞。聚证的主症为腹内结块聚散无常，痛无定处，胀痛为主。积 证多为逐渐形成，结块大多由小渐大，由软渐硬，继而疼痛 逐渐加剧，病史较长，病情较重。聚证病史较短，病情较 轻。要
8、点五 辨证论治（一） 辨证要点积证应首先辨明积块的部位；其次辨积证的初、中、末三 期：再辨病证的标本级急。首先辨明积块部位，明确所病之脏腑。一 -般而言，心下属 胃，两胁及少腹属肝，大腹属脾。如积块出现在右胁腹，伴 见胁肋刺痛、纳呆、腹部胀满、黄疸等症状者，病在肝；积 块出现在胃脘部，伴见泛恶呕吐，呕血便血者，病在胃；左 胁腹部有积块，伴见患处胀痛，倦怠乏力，反复出血者，多 为病在肝脾；左腹或右腹部有积块，伴腹泻或便秘，消瘦乏 力，或大便次数增多，混有脓血者，其病多在肠。其次根据病史长短，邪正盛衰，可将积证分成初、中、末三 个阶段。初期，邪气尚浅，正气未伤，表现为结块形小，按 之不坚；中期，邪
9、气渐深，正气耗损，表现为结块增大，按 之较硬；末期邪气炽盛，正气大伤，表现为结块明显，按之 坚硬。最后，在积证的病程中，应辨清标本缓急，随着病情进展， 可出现吐血、便血、黄疸、大便不通、剧烈呕吐等危重急 诊，这属于标证。应按照急则治标或标本兼顾的原则及时处 理。（二） 治疗原则积证治疗宜分初、中、末三个阶段：积证初期属邪实，应予 消散；中期邪实正虚，予消补兼施；后期以正虚为主，应予 养正除积。（三）证治分类1. 气滞血阻证证候：腹部积块质软不坚，固定不移，胁肋疼痛，脘腹痞 满，舌暗苔薄白，脉弦。证机概要：气滞血瘀，脉络不和，积而成块。治法：理气消积，活血散瘀。代表方：大七气汤加减。常用药：青皮
10、、陈皮、香附、桂枝、三棱、莪术、延胡索。 加减：若兼烦热口干，舌红，脉细弦者，加牡丹皮、栀子、 赤芍、黄芩等凉血清热；如腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白， 脉缓，可加肉桂、吴茱萸、当归等温经祛寒散结。2. 瘀血内结证证候：腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛， 形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤 缕，女子可见月事不下，舌质紫或有瘀斑、瘀点，脉细涩。证机概要：瘀结不消，正气渐损，脾运不健。治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾。代表方：膈下逐瘀汤合六君子汤加减。常用药：当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿、香附、 乌药、陈皮、人参、白术、黄精、甘草。加减：如积块疼痛，加五灵脂、延胡索、
11、佛手活血行气止 痛；如痰瘀互结，舌苔白腻者，可加白芥子、半夏、苍术等 化痰散结药物。3. 正虚瘀结证证候：久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉 瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿，舌质淡 紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。证机概要：微积日久，中虚失运，气血衰少。治法：补益气血，化瘀消积。代表方：八珍汤合化积丸加减。常用药：人参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、地黄、川 芎、三棱、莪术、瓦楞子、五灵脂、香附、槟榔。加减：若阴伤较甚，头晕目眩，舌光无苔，脉象细数者，可 加生地黄、北沙参、枸杞子、石斛；如牙龈出血，鼻衄，酌 加栀子、牡丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血；若 畏寒肢肿
12、，舌淡白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻 等以温阳益气，利水消肿。积证系日积月累而成，其消亦缓，切不可急功近利。过用、 久用攻伐之品，易于损正伤胃；过用破血、逐瘀之品，易于 损络出血；过用香燥理气之品，则易耗气伤阴积热，加重病 情。细目!1!要点一 概述聚证是以腹内结块，或痛或胀，聚散无常，痛无定处为主要 临床表现的一类病证。要点二 病机聚证的基本病机是气机阻滞。病位主要在于肝牌。其病理因 素有气滞、寒湿、痰浊、食滞、虫积等，但主要以气滞为 主。其病理性质初起多实，后期转以正虚为主。要点三 诊断与鉴别诊断（一） 诊断依据1. 主要临床表现为腹内结块，或痛或胀，以胀为主。2. 腹内结块特征为
13、聚散无常，时作时止，痛无定处。3. 常有情志失调、饮食不节、外邪侵袭等病史。（二） 鉴别诊断1. 聚证与积证参见积证。2. 聚证与鼓胀 聚证与鼓胀之气鼓均有脘腹满闷、胀痛的症状。鼓胀之气鼓 以腹部膨隆，叩之如鼓等为临床特征；聚证以腹中气聚，局 部可见结块，望之有形，按之柔软，聚散无常，时作时止， 痛无定处为主要表现。3. 聚证与胃痞两病证都有脘腹满闷之症状。 .胃痞的胃脘满闷是自觉症 状，而无结块可扪及。聚证有腹部时聚时散的结块，结块消 散时，脘腹胀闷好转。要点四 辨证论治（一） 辨证要点聚证主要辨别结块的成因，聚证结块的形成多以气滞、食积、痰阻、燥尿等内结所致。若腹痛以胀痛为主，嗳气则 舒，
14、症状随情绪变化而起伏，则以气滞为主。若脘腹胀满， 嗳腐吞酸，厌食呕吐等症状，则以食积为主。若脘腹痞闷， 呕吐痰涎，舌苔滑腻，则以痰湿为主。若大便秘结，排便困 难，腹痛拒按，则以燥屎内结为主。（二） 治疗原则聚证病在气分，应以疏肝理气、行气消聚为治疗原则。再根 据病理因素的不同，分别采用行气散结、消食散结、化痰散 结、导滞散结。（三）证治分类1.肝气郁结证证候：腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不 适，常随情绪变化而起伏，苔薄，脉弦。证机概要：肝失疏泄，腹中气结成块。治法：疏肝解郁，行气散结。代表方：逍遥散加减。常用药：柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷、香附、青 皮。加减：如胀痛甚者，
15、加川楝子、延胡索、木香理气止痛；如 兼瘀象者，加延胡索、莪术活血化瘀；如寒湿中阻，腹胀， 舌苔白腻者，可加木香顺气散。2.食滞痰阻证证候：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚， 便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑。证机概要：虫积、食滞、痰浊交阻，气聚不散，结而成块。治法：理气化痰，导滞散结。代表方：六磨汤加减。常用药：大黄、槟榔、枳实、沉香、木香、乌药。加减：若因蛔虫结聚，阻于肠道所致者，可加入鹤虱、雷 丸、使君子等驱蛔药物；若痰湿较重，兼有食滞，腑气虽 通，苔腻不化者，可用平胃散加山楂、神曲。六磨汤以行气 导滞为主，平胃散以健脾燥湿为主，运用时宜加区别。聚证以实证居多，但如反复发作，脾气易损，此时需用香砂 六君子汤加减，以健脾运中。要点五转归预后聚证一般病程短，预后良好。但聚证日久，或因虚损、燥 热、痰湿、瘀阻而加重病情，进而病由气入血，可转化为积 证。
