墨非定律在HSE管理中的应用

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1、“墨非定律”在 HSE 管理中的应用作者：韩敏 来源：安全管理网1、引言根据大量的事故统计与分析，60%90%的电力事故主要是由于人们存在侥 幸心理和麻痹大意的思想所造成的，但又都是小概率事件。如何避免和减少此类 事故的发生，是摆在我们面前的头等大事。笔者受墨菲定律的启发，通过对安全 管理过程的分析和研究获得如下结论：消除有关人员的侥幸心理和麻痹大意思想 的有效方法和措施是充分发挥安全管理的警示职能。2、墨菲定律 墨菲定律的产生于一个并不精彩的故事。故事的起源地在美国。据说事情发 生在 1949 年，一位名叫墨菲的空军上尉工程师，认为他的某位同事是个倒霉蛋， 不经意地说了句玩笑话：“如果一件事

2、情有可能被弄糟，让他去做就一定会弄糟。” 这句笑话在美国迅速流传，并扩散到世界各地。在流传扩散的过程中，这句笑话 逐渐失去它原有的局限性，演变成各种各样的形式，其中一个最通行的形式是： “如果坏事有可能发生，不管这种可能性多么小，它总会发生，并引起最大可能 的损失。”这就是著名的“墨菲定律”（虽然墨菲本人并不是一位伟大的哲学家），他 说这句话的本意也并非如此，但勿用臵疑：墨菲对这句话拥有完全自主的 “知识 产权”，所以后人只好将此定律冠以其名。这个定律真的这么神奇么?还是冥冥中有人作祟?回顾一下你的生活，是否真 的是这样呢?不带伞时，偏偏下雨;带了伞时，偏不下雨!在门外电话铃猛响，进了 门就不

3、响了;你等的车总是不来，你不等的车已经过去了好几辆;你打翻的杯子里 总是有水（茶，咖啡，等等难以清理的东西）;你总遇到不想遇到的人;回到家门口 发现没带钥匙，而且这时候家里肯定没人;在超市买好东西的时候，结帐的队伍 肯定排长龙;要出门的时候总是发现找不到钥匙（或手机、钱包）;出门坐车的时候， 等的那一辆车迟迟都不来;直到无可奈何的坐上了出租车，下意识的回头一看， 那该死的巴士这时候正好缓缓的进站这样的事总是无可奈何，但在我们日常 生活中却是时常发生!我觉得很难以臵信，世界上的倒霉事为什么这么巧合?你或 许也会有同样的感觉。3 、墨菲定律的基本观点在数理统计中，有一条重要的统计规律：假设某意外事

4、件在一次实验（活动）中发生的概率为P（PO），则在n次实验（活动）中至少有一次发生的概率为：Pn=1-（1-p）n由此可见，无论概率p多么小（即小概率事件），当n越来越大时，Pn越来越接近 1。这一结论被著名学者墨菲应用于安全管理，他指出：做任何一件事情， 如果客观上存在着一种错误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发 生的可能性有多小，当重复去做这件事时，有某人按照错误的做法去做，事故总 会在某一时刻发生。也就是说，只要发生事故的可能性存在，不管可能性多么小， 这个事故迟早会发生的。例如，在维修中，忘记恢复接线、未核实软件功能是否 掩盖等小概率事件，通过维修人员的努力，可以减少差错的

5、发生，但不能杜绝这 种差错的发生。人们把这个结论称为“墨菲定律”。长期的安全管理实践，证明了 这一结论的正确性4、墨菲定律的内涵解析“墨菲定律”诞生的时期，正是人类社会高速发展的时期。各类物质快速增长， 科学技术迅速发展，人类社会在一定程度上战胜了自然界的限制：飞机上了天、 火箭升了空、原子弹爆了炸人们对未来充满着希望，乐观。在这个时候，人们觉得一切问题都是可以解决的，一切都在人类的掌握之中。但事实上，人类的 发展与智慧对于茫茫宇宙来说，只是九牛一毛，不值一提;人类也在不断地犯错， 各类灾害、事故也在不停地发生。比如，虽然我们一直期望车祸不要发生，但最 终来来往往的道路上总是避免不了会出现种种

6、事故;最近的广东九江大桥在一艘 货轮“生命中不可承受之轻”的撞击下，轰然而塌。虽然我们期望不发生人为责任 事故，但#4机组漏油具体到企业，我们会发现：如果某个工位存在工伤的隐患，那么这个隐患迟早会变为现实 ;如果你觉得某位同事对你有意见，过不 了多久，你就会从其它同事那里得知这位同事对你有所不满;这些事情上我们都能见到“墨菲”的身影。“墨菲定律”揭示了事物发展的一个规律，即凡事都具有两面性：正面发展趋 势、负面发展趋势，这两种发展趋势互相依存、互相包容，如果不进行科学有效 的控制与引导，则事物的正面发展趋势将转变为负面发展趋势。这个道理与中国 古代哲学所提出的 “祸兮福之所倚,福兮祸之所伏”有

7、异曲同工之妙，可谓殊途同归。“墨菲定律”则是事前定律，它的要义是：只要有发生坏事的可能，不管可能 性有多小，这个坏事肯定要发生。这既不是占星师的巫术，也不是撒旦的诅咒， 而是数理统计中的一条科学规律。“墨菲定律”的公式是 pn=1-（1-p）n，p 为概率， n为实验的次数，可以理解为事故隐患次数，不论概率p有多小，当n越来越大 时，坏事 pn 越来越接近 1。“墨菲定律”警示我们，只要存在不安全因素，如果不及时采取措施，不注意 解决问题，不迅速堵塞漏洞，必然会酿成事故案件。5 、墨菲定律的启示容易犯错误是人类与生俱来的弱点，不论科技多发达，事故都会发生。而且 我们解决问题的手段越高明，面临的

8、麻烦就越严重。所以，我们在事前应该是尽 可能想得周到、全面一些，如果真的发生不幸或者损失，就笑着应对吧，关键在 于总结所犯的错误，而不是企图掩盖它。对待这个定律，安全管理者存在着两种截然不同的态度：一种是消极的态度， 认为既然差错是不可避免的，事故迟早会发生，那么，管理者就难有作为 ;另一 种是积极的态度，认为差错虽不可避免，事故迟早要发生的，那么安全管理者就 不能有丝毫放松的思想，要时刻提高警觉，防止事故发生，保证安全。正确的思 维方式是后者。根据墨菲定律可得到如下启示：5.1 事先周密计划。设想各种可能发生的事情、情况或发展趋势（可用鱼骨图、头脑风暴法等工 具，识别出可能出现的事情、情况或

9、发展趋势），不忽略小概率事件（注：数学上 的一个概念，指如果一件事情很小可能发生，则认为几乎不可能发生，忽略不计， 这一理论被用于控制图）。由于小概率事件在一次实验或活动中发生的可能性很小，因此，就给人们一 种错误的理解，即在一次活动中不会发生。与事实相反，正是由于这种错觉，麻 痹了人们的安全意识，加大了事故发生的可能性，其结果是事故可能频繁发生。 譬如，中国运载火箭每个零件的可靠度均在 0.9999 以上，即发生故障的可能性 均在万分之一以下，可是在 1996、1997 两年中却频繁地出现发射失败，虽然原 因是复杂的，但这不能不说明小概率事件也会常发生的客观事实。纵观无数的大 小事故原因，可

10、以得出结论：“认为小概率事件不会发生”是导致侥幸心理和麻痹 大意思想的根本原因。墨菲定律正是从强调小概率事件的重要性的角度，明确指 出：虽然危险事件发生的概率很小，但在一次实验（或活动）中，仍可能发生，因 此，不能忽视，必须引起高度重视。“墨菲定律 ”告诫我们小概率危险事件的存在 这就是安全的神经末梢 所在。抓安全就要从那些看似不起眼的小事抓起。纵观安全事故的发生，大都是因 为日常看似很小的隐患积累而成，如规章执行不到位、忽视操作中细小的环节等。 而这些不起眼的隐患，往往会酿成重大安全事故。我们要时刻抓住安全的神经末梢，防患于未然，惟有如此，才能使事故早现 端倪，消灭于萌芽阶段，从而确保安全。

11、5.2 建立预警机制针对可能造成重大事故的事情建立预警机制（在品质管理方面，使用控制图 不失为一个很好的方法;对于其它的事情，则可识别出重大事故发生的苗头，及 时预警）墨菲定律给我们的启示，从另一个角度来说，也符合孙子兵法中的一句话： “夫未战而庙算胜者,得算多也;未战而庙算不胜者，得算少也。多算胜,少算不胜, 而况于无算乎?”这也印证了世界上的真理是相通的，并不因国界而存在异同。现实中，人们往往等到出了问题之后才忙于做处理事故、案件的“事后”工作， 召开各种会议进行反思，总结教训，最后得出“惨痛结论”。亡羊补牢，加强防范， 这无疑是必要的。但安全工作最好的办法还是将着力点和重心前移，在找事故

12、的 源头上下功夫，见微知著，明察秋毫，及时发现事故征兆，立即消除事故隐患， 比如近来政府取缔黑煤窑，每取缔一座就等于清除了一个重大事故隐患，从根本 上防止了严重事故的发生。这就要求安全责任人要在防止事故上多用一点心，紧 绷一根弦，多尽一份力，同时注重群策群力，让大家多想办法、多出点子，让每 个人意识到“防事故人人有关，人人关心防事故”，如此，防事故的意识增强了， 责任到位了，防范得力了，必能防患于未然。5.3 长鸣警钟安全管理的目标是杜绝事故的发生，而事故是一种不经常发生和不希望有的 意外事件，这些意外事件发生的概率一般比较小，就是人们所称的小概率事件。 由于这些小概率事件在大多数情况下不发生

13、，所以，往往被人们忽视，产生侥幸 心理和麻痹大意思想，这恰恰是事故发生的主观原因。墨菲定律告诫人们，安全 意识时刻不能放松。要想保证安全，必须从现在做起，从我做起，采取积极的预 防方法、手段和措施，消除人们不希望有的和意外的事件。5.4 防范未然“墨菲定律”的简单原理，使我们没有理由不重视安全管理工作。安全工作是 动态性极强的管理工作，人、机、料、物、法、环载体、经费物资等，很多时候 都处于运动状态下，时时产生着矛盾，处处潜伏着隐患，经常面临着风险，这就 要求各级管理者充分发挥主观能动性，克服麻痹思想、侥幸心理和厌倦情绪，积 极靠前做工作，经常不断抓管理，反复扎实打基础，尽可能降低概率p,尽可

14、能 减少事件n使pn值始终小于1,如此，才能使事故案件被察于端倪，控制于初 始,消灭在萌芽,化解为无形,从而确保安全稳定。“先其未然谓之防,发而止之谓之救,行而责之谓之戒。防为上,救次之, 戒为下”。这是东汉政治家荀悦对治理社会问题的深刻见解。荀悦的见解和“墨菲 定律”都告诉我们一个道理：必须防患于未然。“只要存在发生事故的原因,事故就一定会发生”,而且“不管其可能性多么 小,但总会发生,并造成最大可能的损失”。这就告诉我们,对任何事故隐患都 不能有丝毫大意,不能抱有侥幸心理,或对事故苗头和隐患遮遮掩掩,而要想一 切办法,采取一切措施加以消除,把事故案件消灭在萌芽状态。5.5 透过现象看本质事

15、故发生后,领导往往“大吃一惊”,连叹“意想不到”,甚至“声嘶力竭”。而 领导们平时对安全防事故工作也重视,工作没少做,但为什么还会发生问题呢? 这其中一个重要原因,就是抓安全虽然把功夫下在了容易发生问题的一些人和事 上,而忽视了那些表面看来不容易发生问题的人和事,也就是忽略了导致安全事 故发生的各种隐患、苗头和征兆。2003年12月发生的重庆开县天然气井喷事故就是忽略这些因素的最好注脚 先是现场技术服务组负责人违规操作,卸下回压阀防井喷装臵 ;然后是钻井 队技术人员明知违规却并未制止,还指令工人卸下来,钻井队队长可以制止、却 也没有及时整改;副司钻违规操作、致使井下液柱压力下降;录井工因工作疏

16、忽、 对这一严重违章行为，开始没有发现,后来发现了也没有立即上报一连串“漏 洞”导致井喷事故的发生。由此可见，平日注重抓好意想不到的问题，是部队做好安全防事故工作的一 个十分重要的方面。所谓意想不到的问题，就是那些被我们平时所忽略了的隐患、 苗头、征兆而引发产生的、感到很偶然的问题。这些问题从表面看好像不应该发 生，表现出很大的偶然性。其实，必然性存在于偶然性之中，并通过偶然性表现 出来。不论发生多么偶然的事故，认真分析起来，总有一定的原因，带有一定的 必然性。既然意想不到的问题背后都带有必然性，为什么我们往往认识不到呢?从客 观上讲，是因为必然性被一些假象掩盖了。虽然这些现象背后潜藏着事故隐患、 苗头、征兆，但由于蒙上了一层“不易发生事故”的假象，加之我们思想懒惰，不 善思考，不善于透过现象看本质，造成思想上的麻痹，待事故发生才大吃一惊。因此，防止意想不到问题的发生，对于领导者来说，