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1、word理 论 课 教 案学科名称： 上肢骨、关节概论 年级专业： 2013级 班级名称：医学影像专业学年学期： 2014-2015 上学期 授课教师： 吴相阳 所在单位： 黔江中心医院 授课学时： 2学时 理论课教案目录周次章节内容授课类型学时合计某某大学医学院理论课教案课程名称上肢骨、关节概论授课年级2013授课对象医学影像专业授课教师吴相阳职称副主任医师授课方式课堂时间2014年10月授课题目上肢骨、关节概论教材名称、主编外科学版次人民卫生第八版教学目的要求(一)掌握上肢骨、关节损伤的移位机理、临床表现、切开复位内固定指针与处理。(二)了解各手法复位的根本要求与固定的操作方法。教学难点上
2、肢骨、关节损伤的移位机理、临床表现、切开复位内固定指针与处理。教学重点上肢骨、关节损伤的移位机理、临床表现、切开复位内固定指针与处理。教学方法手段课堂教学。PPT思考题或作业1. 肩锁关节脱位分型？2. 肱骨干骨折切开复位内固定手术指征？3. 5P征？4. Colles骨折与mith骨折区别？复习参考资料人民卫生第八版课后教学小结肩锁关节脱位分型：型 肩锁关节囊与韧带局部韧带断裂，无移位。型 肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端“半脱位。型 肩锁韧带与喙锁韧带均破裂，锁骨外侧端“真性脱位肩关节脱位=盂肱关节脱位 临床上最多见的一种脱位，占全身关节脱位50%Neer分类法：Neer1970 据Cod
3、man1934四局部骨块肱骨头、大结节、小结节、肱骨干分类法，结合移位1cm或成角 45的标准进展分型，不强调骨折线的多少。肱骨干骨折切开复位内固定手术指征： (1) 手法复位失败 (2)骨折别离移位，骨折端有软组织嵌入 (3)合并神经血管损伤。 (4)陈旧骨折不愈合。 (5)影响功能的畸形愈合。 (6)同一肢体有多发性骨折。 (7)812小时以内的污染不重的开放性骨折。缺血性肌挛缩：又称 Volkmanns contracture。病因伸直型肱骨髁上骨折前后严重移位，或外固定过紧，肱动脉受压，前臂缺血水肿，形成筋膜间室综合症 ，最终导致肌肉纤维变性，挛缩畸形。在24-48小时内出现，X力性肿
4、胀，疼痛难忍，手指活动障碍，桡动脉减弱，皮温下降，感觉异常，为急症手术减压指证。脱水剂，扩X血管药。5P征：无脉 Pulselessness无痛 Painlessness皮肤苍白 Pallor感觉异常 Paresthesia肌肉麻痹 Paralysis即使手术减压，难于防止挛缩，故宁可错杀一千，不可放过一个。教学内容与进程时间分配锁骨骨折肩锁关节脱位肩关节脱位肱骨近端骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折肘关节脱位桡骨头半脱位前臂双骨折桡骨远端骨折舟骨骨折补充10分钟10分钟10分钟10分钟15分钟5分钟5分钟5分钟5分钟10分钟5分钟锁骨骨折锁骨干较细，有弯曲呈“S形。内侧半弯凸向前，外侧半弯凸向后。内
5、端与胸骨相联构成关节，外侧与肩峰相联构成肩锁关节，横架于胸骨和肩峰之间，是肩胛带与躯干唯一的联系支架。一、骨折原因与类型 锁骨位置表浅，易发生骨折。间接暴力造成骨折多见。跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近以端冲击；肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成骨折。多发生儿童与青壮年。间接暴力造成骨折多为斜形或横行，其部位多见于中段；直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横型。幼儿多为青枝骨折。二、移位机理骨折好发于锁中段。因肌肉牵拉和肢体重力骨折断端重叠移位。近段受胸锁乳突肌牵拉向上，远段因上肢重量与胸大肌牵拉向下，向前与和向内移位。三、临床症状与诊断 锁骨位置表浅，骨折后肿胀，压痛或有畸
6、形，可能摸到骨折断端。伤肩下沉并向前内倾斜，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛。幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表现，但病儿头多向患侧偏斜，颌部转向健侧，此为临床诊断特点之一。四、治疗一)幼儿青枝骨折用三角巾悬吊即可。有移位骨折用“8字绷带固定12周。 二)少年或成年人有移位骨折，手法复位“8字石膏固定。三)锁骨骨折合并神经、血管压迫症状，畸形愈合影响功能，不愈合或少数要求解剖复位者，可切开复位内固定。肱骨外科颈骨折肱骨外科颈位于解剖颈下23cm，即肱骨大结节之下，胸大肌止点之上，也就是肱骨干坚质骨与肱骨头松质骨交接处，最易发
7、生骨折故名为外科颈骨折。此种骨折好发于中年和老年人。一、骨折原因与类型一)无移位肱骨外科颈骨折 无移位肱骨外科颈骨折包括裂缝型和无移位嵌入型骨折。直接暴力较小，可产生裂缝骨折。跌倒时，上肢伸直外展，手掌触地，两骨折断端嵌入而无移位产生无移位嵌入骨折。二)外展型骨折 间接暴力造成骨折。跌倒时上肢外展，手掌触地在外科颈处发生骨折。骨折近端内收，骨折远端外展，外侧骨皮质嵌插于近端断端内侧，形成向内、向前成角移位。或者两骨折段断重迭移位。骨折远端移位在骨折近端内侧，形成向前、向内成角畸形。三)内收型骨折 较少见。与外展型骨折相反。跌倒时手或肘着地，上肢内收，骨逝近段肱骨头外展，骨折远段肱骨干内收，形成
8、向外成角畸形图317)。二、移位机理 肱骨外科颈骨折后，受肌肉牵拉引起移位。骨折近段受岗上，岗下肌牵拉而外展与外旋移位；骨折远端受胸大肌、背阔肌、大园肌、肱二头肌和三角拉牵拉向前内上方移位。如果所受暴力大，骨折移位多，可损伤腋神经和臂丛神经，以与腋窝处动、静脉。三、临床症状与诊断 肱骨外科颈骨折诊断容易。了解受伤历史与发病机理，伤后肩部疼痛、肿胀、皮下瘀血、肩并节活动受限。大结节下方骨折处有压痛。根据肩部正位X片可显示外展或内收骨折类型。还必须有侧位片穿胸位)了解肱骨头有无旋转、嵌插、前后重迭移位畸形，以便明确有无骨折端向前成角。四、治疗一)无移位骨折 单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折无需固定，三
9、角巾悬吊患侧上肢3周。二)外展型骨折 移位明显肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复，超肩关节夹板固定。病人坐位，助手沿外展方向牵引，肩部有反牵引。术者两拇指抓住骨折近段外侧，其余四指环抱骨折远段内侧，待重迭完全矫正后采取牵拉，端挤手法，助手将病人肘关节内收。三)内收型骨折 治疗原如此与外展型一样，手法与固定形式相反。四)手术复位与内固定 手法复位不成功，复位不满意，或骨折后34周未经复位，仍有明显移位青壮年，应采用手术复位，骨园针或螺钉内固定，如骨骺别离，为了准确复位可切开复位，适当内固定。肱骨干骨折肱骨外科颈以下至肱骨髁上为肱骨干。骨折发病率占全身骨折35，多发于30岁以下成年人。按发生部位可分
10、上、中、下13。肱骨干中段后方有桡神经沟，其内桡神经紧贴骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤。一、骨折原因与类型一)直接暴力 常见于中13，多为粉碎或横型骨折。二)间接暴力 多见于下13，骨折线为斜型或螺旋型。三)旋转暴力 新兵训练中，少数新战士投手榴弹突然间前臂与肱骨远端向前与内旋，而肩部与肱骨近端未能前旋，不协调应力作用于肱骨中段，导致投掷的扭转螺旋骨折。骨折线为螺旋型。二、移位机理 肱骨干上部骨折，骨折位于三角肌止点之上，骨折近端因胸大肌、背阔肌与大园肌牵拉向前内移位，骨折远端受三角肌牵拉向上外移。肱骨干中部骨折，骨折位于三角肌止点以下，骨折近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位，骨折
11、远段因肱二头肌，肱三头收缩向上移位。肱骨干下部骨折，骨折远段移位随前臂肘关节位置而异。骨折后病人常将前臂贴胸前，引起骨折远段内旋。桡神经在肱骨中段与中下段后外侧桡神经沟内经过，该处闭合性或开放性骨折时，常合并桡神经损伤，出现腕下垂、拇指不能外展、掌指关节不能自主伸直等。肱骨干骨折诊断容易。肱骨中、下段骨折应注意桡神经合并伤。三、治疗一)手法复位小夹板固定 肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂丛麻醉下行手法整复，根据X片移位情况，分析受伤机理，采取复位手法。麻醉后，纵向牵引纠正重迭，推按骨折两断复位，小夹板固定。二)骨折合并桡神经损伤，骨折无移位，神经多为挫伤，小夹板或石膏固定，观察13月，神经无恢复
12、可手术探查。骨折移位明显，桡神经有嵌入骨折断端可能。手法复位可造成神经断裂应特别小心。手术探查神经埋，同时作骨折复位内固定。晚期神经伤多为压迫或粘连，应考虑手术治疗。三)开放骨折，伤势轻无神经受损，可彻底清创，关闭伤口，闭合复位外固定，变开放伤为闭合伤。伤情重错位多可彻底清创，四)陈旧性肱骨干骨折不愈合 肱骨干骨折无论用石膏或小夹板固定，因肢体重量悬吊作用很少发生重迭，旋转与成角畸形，因牵拉过度造成延迟愈合或不愈合者多见，用石膏固定尤为常见。治疗肱骨干骨折时，要注意骨折断端别离，早期发现与时处理。已经不愈合者，应手术内固定并植骨促进愈合。肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折多发生10岁以下儿童，成年人很少
13、见。一、骨折类型与移位机理 根据暴力来源与方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。一)伸直型 最多见，占90以上。跌倒时有肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向后方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。骨折时，肱骨下端除承受前后暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。1、尺偏型 骨折暴力来自肱骨髁前外方，骨折时肱骨髁被推向后内方。内侧骨皮质受挤压，产生一定塌陷。前外侧骨膜破裂，内侧骨膜完整。骨折远端尺侧移位。因此复位后远端容易向尺侧再移位。即使达到解剖复位，因而内侧皮质挤压缺损
14、而会向内偏斜。尺偏型骨折后肘内翻发生率最高。2、桡偏型 与尺偏型相反。骨折断端桡侧骨皮质因压挤而塌陷。外侧骨膜保持连续。尺侧骨膜断裂，骨折远端向桡侧移位。此型骨折不完全复位也不会产生严重肘外翻，但解剖复位或矫正过度时，亦可形成肘内翻畸形。二)屈曲型 较少见。肘并节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反。很少发生血管、神经损伤。三)粉碎型 多见于成年人。引型骨折多属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分型和型或粉碎型骨折。二、临床症状与鉴别诊断 临床诊断比拟容易，患者多系儿童。外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。在诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、脉搏、运动与感觉，以明确有无血管，神经损伤。另外和肘并节脱位鉴别。三、治疗一)手法复位超关节小夹板固定 以神经型肱骨髁上骨折尺偏型为例，病人仰卧适当麻醉，两助手首先对抗牵引，矫正重迭移位。术者
