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1、心肺复苏新进展复苏学是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发 生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法。目的在于保护脑和心、肺等重要脏器不致达到 不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能。一. 心肺复苏发展历史1. 古老复苏法：体温是维持人体生命的重要因素：加温法（持续到19世纪）死亡相当于睡眠状态：唤醒法（持续到20世纪）溺水是由于吸入水太多：震荡法和倒灌法（18世纪）荷兰18世纪抢救方法（1774）：加温、清除吞入或吸入的水、刺激法、风箱吹气法2. 现代CPCR：产生与描述阶段1936年动物模型的建立（Negovsky）1956年电除颤（Zoll抢救一例室颤患
2、者）1958年口对口人工呼吸（美国Peter Safar发明）1960年胸外心脏按压（Kouwenhoven发明）1966年定义了CPR （美国科学院） 应用阶段（60年代）广泛采用阶段（70年代）改良与完善阶段（70年代末-80年代初），产生胸泵学说及辅助方法，药物治疗，脑 复苏价格与效益评价阶段（近十年）二. 心跳骤停：（一）心脏骤停的定义心脏骤停是指各种原因引起的、在未能预计的时间内心脏突然停搏，从而导致 有效心泵功能和循环突然终止，引起全身组织严重缺血、缺氧和代谢障碍，如不及时抢救 可危及生命。心脏骤停不同于任何慢性病终末期的心脏停搏，若及时采取正确有效的复苏措 施，病人有可能存活。从
3、不同的临床角度出发，心跳骤停的定义也不完全相同。WHO规定：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停。美国AHA为冠心病患者心跳骤停所作的定义是：冠心病发病后1小时内心脏停搏，即为心脏骤停。Cecil （希氏）内科学第十六版则规定：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未 能估计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停。（二）心脏骤停的常见病因1. 心源性心脏骤停一一心脏本身的病变所致。.冠心病，特别是急性心肌梗死早期.急性心肌炎 -心肌病（以肥厚型多见，扩张型次之） .心脏瓣膜病 .先天性心脏病.原发性电生理紊乱（如窦房结病变、预激综合征及Q-T间期延长综合征）等。2. 非心源性心脏骤停.呼
4、吸衰竭或呼吸停止气道阻塞、气道水肿；脑血管意外和颅脑损伤。.严重的电解质紊乱和酸硷平衡失调严重高血钾、低血钾、酸中毒等。.各种原因引起的中毒和休克洋地黄类、氯喹中毒；青霉素过敏性休克。.突然的意外事故溺水、电（雷）击、车祸、自缢、严重创伤等。.手术、治疗操作和麻醉意外心脏手术、血管造影或心导管检查、全麻剂量过大、低温麻醉温度过低等。（三）急性缺氧的病理生理1. 全身性反应心跳停止I组织缺血缺氧换气不足I呼吸性酸中毒/无氧代谢乳酸增多I代谢性酸中毒机体对儿茶酚胺反应性减弱I外周血管扩张I重要脏器的血灌注减少2. 主要脏器对缺血缺氧的耐受力大脑4-6分钟小脑10-15分钟延髓20-30分钟脊髓45
5、分钟交感神经节60分钟心肌和肾小管细胞-30分钟肝细胞1-2小时肺组织大于2小时3. 无氧缺血时脑细胞损伤脑循环中断：10秒脑氧储备耗尽。20-30秒脑电活动消失。4分钟脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止。5分钟脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止。4-6分钟一一脑神经元发生不可逆的病理改变。6小时一一脑组织均匀性溶解。（四）心脏骤停的临床表现1. 突然意识丧失，或在短暂的抽搐后出现意识丧失。（停搏1015秒）2. 大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失。3. 呼吸断续，呈叹息样或停止。（停搏20-30秒）4. 皮肤苍白或紫绀。（停搏60秒）5. 瞳孔散大，对反射消失。（停搏45秒）根据心电图及心脏活动情况
6、心脏骤停分三种类型。1. 心室颤动：心电图表现QRS波群消失，代之以连续而快慢不规则、振幅不一的室颤 波。约占2/3，复苏成功率较高。2. 心室停顿：心电图呈一直线或偶见房性?波。约占1/3,复苏成功率较室颤低。3. 心电-机械分离（无脉性电活动）：心电图可呈缓慢（20-30次/分）、宽而畸形 的低振幅的QRS波群。较少见，复苏较困难。共同结果：心脏丧失有效泵血功能致循环停止。（五）死亡的识别死亡是指机体整体功能的永久性停止。心源性死亡指心跳先于呼吸停止所引起的死亡。肺源性死亡指呼吸先于心跳停止所引起的死亡。脑死亡指包括大脑、小脑和脑干在内的全脑功能不可逆转性完全丧失。（六）脑死亡的诊断标准（
7、1） 大脑反应消失：不可逆的深昏迷，对外界刺激全无反应。（2） 脑干反射消失：瞳孔散大，对光反射消失，角膜、咽喉反射消失。（3） 无自主呼吸：需要不停地维持人工呼吸，关机3min后仍无自主呼吸。（4）出现平波（等电位）脑电图：至少观察30min，24h后复查仍无反应。（5）脑循环停止：脑血流图检查为确诊脑死亡的最可靠的指征。（七）死亡的过程人体死亡通常是一个渐进发展的过程，可分为以下3个阶段。1. 濒死期（临终状态）积极抢救，可逆转，避免发展到临床死亡期。2. 临床死亡期（躯体死亡或个体死亡）标志呼吸心搏停止特点一可逆（尚有复苏的可能）3. 生物学死亡期（全体死亡、细胞死亡或分子死亡）标志脑死
8、亡特点不可逆（复苏已不可能）。三. 心肺脑复苏心跳呼吸骤停后，使患者迅速恢复心跳、呼吸和脑功能所采取的一系列急救 措施称为复苏或心肺脑复苏（Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation），包括：基础 生命支持（BLS）、进一步生命支持（ALS）、持续生命支持（PLS）三部分。而心肺复苏的 最终目的是脑功能的恢复，故心肺复苏（CPR）又发展为心肺脑复苏（CPCR）。“生存链”的组成（1992年提出沿用至今）早期通路：呼叫EMS或当地急救反应系统。早期CPR :立即CPR可能使VF的SCA成功机会提高2到3倍。早期除颤：在3-5分钟内对SCA病人作CPR及除颤，其存
9、活率可达45%-75%。早期ACLS :是HCP进行复苏后支持。目击者能做4个生存链中的前3个。BLS主要新进展2005新指南的BLS五个主要改变：1、提供高素质CPR2、将胸外按压与呼吸比调整为30： 23、人工吹气时要确保胸部升起并维持1秒钟4、除颤每次只做一次，除颤后立即CPR 2分钟后才检查心电（脉搏）5、儿童可使用半自动除颤机（AED）专家一致强调要把CPR的重点放回基本的技巧上，即强调要提供一个连续的不受 干扰的高素质CPR”ABC f ABCD D除颤（defibrillation）早期CPR：A、判断和开放气道（Assessment+Airway ）:1. 判断意识：方法：轻拍
10、或轻摇病人双肩，大声呼喊病人姓名或“喂，你怎么了？ ”2. 畅通气道：简化了步骤和方法，仰头抬颌法、下颌前提法，清除异物及分泌物。3. 判断呼吸：用眼看、耳听、面感觉同时判断呼吸（在10秒内）看：眼睛观察胸部有无呼吸运动。感：面部感觉呼吸道有无气体排出。听：耳朵听呼吸道有无气体通过的声音B、人工呼吸（Breathing ）:简化程序，在10秒钟内完成对呼吸的判断，低潮气量和 低呼吸频率。口对口（鼻）人工呼吸，吹气时只需看到病人胸廓明显升起即可，应避免 吹气容量过大及吹气次数太多。频率：成人10-12次/分（约5-6秒吹气1次），儿童及婴 儿12-20次/分（约3-5秒1次），潮气量：500-6
11、00ml/次。C、人工循环（Circulation ）:胸外心脏按压1. 判断大动脉在10秒钟内完成对脉搏的检查。方法：左手仍置于患者的前额，右 手触摸患者的近侧颈动脉，甲状软骨向旁滑移2-3cm，切忌按压过重或双侧同时按压。删除 了非专业急救者开始胸外按压之前的生命体征评估。免除CPR前检查颈动脉波动的检查。2. 胸外心脏按压连续、用力、快速按压。让胸廓完全回复，按压和放松时间相同。 按压/通气30： 2,按压频率100次/分。D、除颤（Defibrillation）:早期，1次，双相波200J。单相波360J开放气道2005新指南建议非医务人员在处理已经昏迷的气道阻塞患者时，应省去清除异物
12、的复 杂程序，而专注于施行基本的心肺复苏术。但医护人员应同时清除异物及施行心肺复苏。证据：研究显示，非医务人员只把重点放在如何清除异物上，忘记了施行基本的心肺复苏， 使很多患者失去了抢救机会。在施行心脏体外按压时对胸腔所产生的压力，也有可能把异物排除。新指南简化识别和抢救气道异物梗塞（FBAO）步骤。只需要根据呼吸困难、紫绀、无法说话等表现识别严重气道梗阻,并发问“你窒息 了吗？”，如得到肯定回答，则立即施救（腹部冲击、拍背或胸部冲击法）。新指南建议非医务人员对于怀疑颈椎外伤的无反应的创伤患者可使用托颌法开放气道，如 果不成功，也应采用仰头抬颏法。因此，对于所有患者，都可使用仰头抬颏法开放气道
13、。证据：因为使用托颌法开放气道较为困难，而且所有开放气道的方法均可能造成受伤的颈部 移动，因此，托颌法并不比仰头抬颏法更为安全。检查呼吸如果普通施救者（LR）不能确定有无呼吸，医务人员在10秒钟内没能准确确定呼吸， 应给2次人工通气。目的：为了畅通气道：如果有呼吸者会出现呛咳。是ABC 还是 CAB?在SCA的起初几分钟内，人工呼吸的重要性不及胸外按压，因为在心跳刚停止的几分 钟内血氧水平仍较高。在较长时间的VF的SCA者，胸外按压和人工通气同样重要，因为血中的氧气已耗尽。 通气和按压在窒息者也一样重要，因为这种病人的心脏停止是由于低氧所致。如果你是LR，而且不愿或不能做人工呼吸，立即开始胸外
14、按压。人工呼吸（频率、潮气量）简化了人工呼吸的程序：所有人工呼吸（无论是口对口，口对面罩，球房面罩，或 球囊对高级气道）均应持续吹气1秒以上（IIa级推荐），保证有足够量的气体进入并使胸廓上 抬（Ila级推荐）。在2人抢救的有高级气道CPR时，通气频率每分8-10次，通气时不需要停止胸外按压。在CPR时潮气量在500ml-600ml （6- 7ml/kg）。如果病人有自主循环，要求进行通气支持，人工呼吸频率为10-12次/分，或每5-6秒 通气一次。证据：在CPR期间，低潮气量和呼吸频率能够保证恰当的通气-血流比值，专家认为在CPR时 流经肺部的血液会比正常减少，所以患者所需通气量应较正常减少
15、。过度的通气没有必要 而且是有害的，因为它会增加胸内压，减少静脉回流到心脏，减少心输出量，并降低存活 率。避免通气过大、太用力、吹气速度过快，因可能引起胃扩张及由此导致的并发症。检查脉搏在2000指南中，对LR不要求作脉搏检查，对医务人员培训也不强调。但也没有证据 表明检查呼吸、咳嗽、运动优于循环检查。为简化培训，要求LR推定没有呼吸的无反应病人就是心脏骤停者。医务人员（HCP）检查脉搏应不超过10秒，如果10秒不能确定有无脉搏击，即进行胸 外按压。新指南删除了非专业急救者开始胸外按压之前的生命体征评估：对非专业急救者的培 训改为遇到呼吸停止的无意识患者时，先进行2次人工呼吸后立即开始胸外按压。胸外按压（频率、深度）新指南更加强调CPR时持续有效胸外按压（I级推荐）。强调“有力按压，快速按压”。建议除新生儿以
