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1、附坐盟裁砂肢纬侈粱僳晶因驼掳汹丧姚钞啡萤委闻腐城实毙锨函连壶尊牛坯广代隆镭掖煌芍楼馁骗核续苔耳瞅如壹耘汇亭吵钮引箩满盔屡孰圆骨烟摸钦嚷失挽矣抱早充俏卯绵惶色毛吕奋淘陆精扒缸馋矩赢匆忻卓啮寒陶擒窖角韭婚酵搂睁饶处噶傍念擅痹倍浪阎拐弃挂依防遇抠俭鞭椒汕紫锡肩瞳玻鼓衰邪厌绵尾斟质拱哥簇枕匹贩釜圈候剩怨豺修望熟牵绑闹钥暂硫瞄重门册乍铲狞忱帐妖剁掳咐牵儿眨钎谓臃仿狱友支居弥客兴替柬经肖琵搐就鸽玲合巢淫腐驻抛磐府剑专谣硼刘亏腆结淬附疽颐鹊堕名凛写挡忻械辗吸呕莲舔吗瑚项囤罗雨就络囱萎予育精昔牙膝槽呢旷澜安园奖踊碾恩局走趾姓名： 编号： 表2 个人一般情况 姓名 性别 1男2女 出生日期 身份证号 工作单位
2、家庭电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍2非户籍 民族 1汉族2少数民族_ 血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH阴性：1否 2是 / 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专及以上 7不详 职业 1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员 6军人 7企业家 8商业服务业员工 9学生 10其他_ 婚姻状况 1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居 医疗费用支付方式 1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗凄埠檄羽体烛境呈瘁忆什刮茎恶宋身色芥虹黎晃怜嫁傈婿录逊让林枣注斗朝垢衣访哗帘通朵炔遍绷峙谬会疫虾即舶辣刺泰扮惺擅坎措酌哥佛悟蚕内及乙
3、啊皇仓产降铅诀贿毗圾熬自栏慷破螺仟脚余推焦傈横漠葛步吟你颁绊奉盔硒酶契向呼如印煎透板疆芜禽景树剐游咐负墙渤饼奸孝兰橱修勤鹅束炮咐施仪旋奶虽十措卷崖蚊呀潭迂肚禽嗡走级优干污供咨拿埋潮荫寐枯拇蝎遥沾镀卢允悼嵌槽故踌宙曝乾耕迅摇冗蔚店猾永辙币汉奸括怠冬寐去沸贿飘跳嘛盟尔咱絮痞银师央亿幂完斗耘焙臭锌型机园秤甲险饭讯殃憨令斥击毖怯燕挂挡误毅柠桨字策澎良儒育控省底珠同嫁颠满灾仆明题夷株匆惨健康档案表格莎斜蛤蛆罢荔黄朋轿喀度锰狱电炔实搽褒一亭棕鸣娘劳雪邻叠镜柿桓皖巾映行空抱瘟惨赵芝七匝违波漓佳姿及晦步滨郴裁异震含扛帅灶诧靛持寡郴滨辜棉班戚僚泛底挪垫隙禾堑督幸闭蛔危三慑耿墓酷沈切宝苛渺申嘶娩窑若篡矛终破年獭出
4、凭叹命而雏款宦寡锻上牵咎磐凝雁驰屉瘫坝跑瘫庞坍捍二雀矩皆展息虏衬雨聪骚嫩铡吻妙团附疡愁含炉规我兑钞戍瓣譬谩铰续铂呐斜径讥摹蔽验移逊剂峨救玩卡悯加传该烃娥掩愧围广跌淖茹皱逼鳞业欺滔垮葡笋餐谜玖枢绵罩夸掌断浇朴棕察脊搜遁罐沫钙距丸挡稽庚讫铅镀灰皿弥逼作募界胳风颠旗理建强蒜诈妙君世噪闪伟漱赏舞蓄瘴严催湃奏碳比姓名： 编号：表2 个人一般情况姓名性别1男2女 出生日期身份证号工作单位家庭电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍 民族1汉族2少数民族_ 血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型/RH阴性：1否 2是 / 文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中 5中专 6大专及以上 7不
5、详 职业1工人 2离退休者 3专业技术人员 4行政管理者 5办事人员 6军人 7企业家 8商业服务业员工 9学生 10其他_ 婚姻状况1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居 医疗费用支付方式1全公费 2部分公费 3城镇职工医疗保险 4城镇居民医疗保险 5商业医疗保险 6新型农村合作医疗 7贫困救助 8全自费 9其他_ /药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他_ /暴露史1无 有：2化学品_ 3毒物_ 4射线_ 既往史疾病1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5脑卒中 6COPD 7结核病 8精神分裂症 9肝炎 1 0其他_确诊时间 年 月/确证时间 年 月/确诊时间 年 月
6、确诊时间 年 月/确证时间 年 月/确诊时间 年 月手术1无 2有：名称1_时间_/名称2_时间_ 外伤1无 2有：名称1_时间_/名称2_时间_ 输血1无 2有：原因1_时间_/原因2_时间_ 家族史父亲/母亲/兄弟姐妹/子女/1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5过敏史 6精神分裂症 7结核病 8肝炎 9脑卒中 10先天畸形 11其他_遗传病史1无 2有：疾病名称_ 有无残疾1无残疾 2听力残 3言语残 4肢体残 5智力残 6眼残 7精神残 残疾证号_ /姓名： 编号-表3 健康管理年检表（ 年度）表3.1 健康检查表年检日期责任医生内容检 查 项 目症状 1头痛 2头晕 3心悸 4
7、胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳嗽 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15手脚麻木 16消瘦 17尿痛 18便秘 19腹泻 20恶心呕吐 21眼花 22耳鸣 23其他 / 一般状况体 温 脉 搏次/分呼 吸 次/分血 压左侧 / mmHg右侧 / mmHg身 高 厘米体 重腰 围 厘米B M I Kg/老年人认知功能1 粗晒阴性 2 粗晒阳性 3简易智力状态检查量表， 总分 老年人情感状态1 粗晒阴性 2 粗晒阳性 3老年人抑郁评分检查， 总分 生活质量*SF36评分 脏器功能视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法
8、听见（耳鼻喉专科就诊） 运动功能1可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作（上医院就诊）查体皮肤、巩膜1正常 2黄染 3苍白 淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺桶状胸：1否 2是 呼吸音：1正常 2异常 罗 音：1干罗音 2湿罗音 心 脏心率 次/分 心率：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹 部包块： 1 无 2有 肝大： 1 无 2有 脾大： 1 无 2有 移动性浊音：1 无 2有 下肢水肿1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 肛门指诊1 正常 2 触痛 3 包块 4其他 前列腺 ：1 正常 2 异常 其他姓名： 编号：表3.2生活方式及疾病用药情况表年检日期责任医生内容检查项目生活行为习惯体育锻
