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广安市劳动能力鉴定申请表工伤职工姓名:工伤认定决定书编号:证件类型居民身份证其他工伤身份证件号码职联系电话(必填一项):(手机)工联系地址:信息栏用用人单位名称:人用人单位联系人:联系电话:单位联系地址:信息栏申请鉴定类型选择(请在内打单项选择)一寸近期免冠彩色照片(固话)邮编邮编1.初次鉴定;2.再次鉴定;3.复查鉴定;4.配置辅助器具确认,申请配申报置项目;5.其他。申请主体(请在内打单项选择)事1.用人单位;2.工伤职工或者其近亲属;3.社会保险经办机构。项申请人签名或者盖章:申请单位盖章:确认栏年月日年月日