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1、如有侵权请联系网站删除女姓名： *性别：男年龄：55岁民族：汉族住址：*婚姻：已婚出生日期：1962.03证件号码：*工作单位：暂无职业：务农详细地址：*联系电话：-联系人：*关系：配偶入院日期：2017-03-13病历完成日期：2017-03-13病史申诉者：患者本人可靠程度：可靠过敏史（一）入院记录主诉：左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余，加重3天现病史：2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头痛、头晕，无 视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3天来，上述症状逐渐加重并 出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来我院，门诊经 查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳，
2、饮食、睡眠一般， 二便可，体重无明显减轻。既往史：平素体质一般，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史；否认“肝 炎、结核”等传染性病史；无输血、献血史；否认有食物、药物过敏史； 否认有手术、外伤史；预防接种史随当地社会正规进行。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫水、疫区接触史，无特殊不良嗜好。婚姻史：适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。家族史：父母均已故，原因不详，否认家族遗传性及传染性疾病病史。体格检查精品资料如有侵权请联系网站删除T : 36.7 C P : 68 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 130/90mmHg发育正常，营养一般，自动体位，神志清，精神欠佳，查体合作。全
3、 身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结 未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧 瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏，调节反射存在；鼻道通畅，无 异常分泌物，鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛， 听力正常 ； 口唇无紫绀，牙龈无充血 ； 咽腔无充血，扁桃体不肿大。颈软无 抵抗，两侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未触及肿大呼吸 运动两侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛 ； 叩诊双肺呈清音，听诊双肺 未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤 ； 叩 诊心浊音界不扩大，心率 68次/分，律齐，各瓣
4、膜听诊区未闻及病理性杂 音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。腹软，肝脾肋下未触 及；剑下及左上腹压痛（ - ）； 叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性 ； 双肾区无叩 击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无压痛 及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。神经系统:见专科检 查。专科检查 神志清，无失语，无构音异常，一般情况可。嗅觉视力未测，两眼各 方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0mm，直接间接对光反射灵 敏，未引出眼震。左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽反射减弱，感觉系统 无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（ - ）布鲁金斯基征（ - ） 右侧巴彬斯
5、基征（ -）左侧（ -）精品资料如有侵权请联系网站删除实验室及特殊检查腹部彩超示：1.胆囊已切除;2. 肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴正常； 经颅多普勒示： 所测颅内动脉血管血流速度减慢。 初步诊断：脑梗塞 医师：首次病程记录2017-03-13 11 ： 00患者* ，男， 55岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕 2 月余，加 重 3 天”为主诉入院。 2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力，伴头 痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3 天来，上述症 状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗，遂来精品资料我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院
6、，发病来，神志清，精神欠佳，饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。入院查体：T: 36.7 C P : 68次/分R : 20次/分BP : 130/90mmHg神志清，精神欠佳，呼吸运动两 侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛 ; 叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及 干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起，未触及震颤 ; 叩诊心浊 音界不扩大，心率 68 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹 部无阳性体征。 双下肢无水肿。 神志清，无失语及构音异常， 一般情况可， 嗅觉视力未测， 两眼各方向运动充分， 两侧瞳孔等大等圆， 直径约 3.0mm， 直接间接对光反射灵敏，未引出眼震。左侧鼻
7、唇沟浅，伸舌左偏，左侧咽 反射减弱，感觉系统无异常，左侧肌张力亢进。颈软，双克尼格氏征（ - ） 布鲁金斯基征（ - ）右侧巴彬斯基征（ - ）左侧（ - ）。入院诊断：脑梗塞。 诊断依据： 1：病史提供 2：同上定性定位依据及专科检查 3：辅助检查： 腹部彩超示： 1 .胆囊已切除 ;2. 肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦 性心律，心电轴正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。 诊疗意见：患者入院后积极完善相关辅助检查；治疗上给予降压、抗凝、 扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持治疗。医师：2017-03-14 08:20今日查房 , 患者诉：平卧位闭目时，头痛 ,头晕
8、较以前稍有好转 , 但体 位改变时眩晕依然存在，伙伴有恶心感觉。饮食欠佳 ,睡眠欠佳.查体:体 温36.7 C,血压123/90mmHg神志清，精神差，心肺听诊无异常，腹软，无压 痛, 肝脾肋下未触及，肠鸣音可。嘱患者注意休息 , 今日继续按原方案执行医师:如有侵权请联系网站删除 用药。2017-03-16 09:30今日查房 , 患者诉：头痛 , 头晕较以前稍有好转 , 但体位改变时眩晕依 然存在，伴有恶心感觉。饮食欠佳，睡眠欠佳.查体：体温36.5 C ,血压110/70mmHg神志清，精神差，心肺听诊无异常，腹软，无压痛，肝脾肋下未 触及，肠鸣音可。遵医嘱停甘露醇针 , 今日治疗暂无更改
9、。医师：2017-03-17 09：00今日查房 , 患者诉：头痛, 头晕明显好转 , 但体位改变时眩晕依然存在， 无恶心呕吐。饮食欠佳，睡眠欠佳.查体：体温36.6 C ,血压120/80mmHg神 志清,精神差,心肺听诊无异常 ,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及， 肠鸣音可。 今日给予复查： GLU：4.69mmol/L， CHO 5.60mmol/L,TG 1 .49mmol/L ；经 颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度大致正常；今日治疗同前。医师：2017-03-18 09：30今日查房,患者诉：头痛,头晕好转,无恶心呕吐。饮食可 ,睡眠佳.查 体:体温36.5 C ,血压110/70
10、mmHg神志清，精神差，心肺听诊无异常，腹软， 无压痛,肝脾肋下未触及，肠鸣音可。今日医嘱给予停用氯化钠针，注射 用头孢替氨粉针，今嘱患者注意休息 , 余暂无更改。医师：2017-03-20 09：30今日查房 , 患者未诉明显不适 , 饮食睡眠可 , 大小便正常。查体 ： 血压120/70mmHg心肺功能无异常.腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音可 患者要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱患者注意休 息 , 避免过量活动 , 已给予办理出院。医师：出院记录姓名：*入院日期：2017-03-13性别：男出院日期：2017-03-20年龄：55岁住院天数：7 天入院情况：患者 *
11、，男， 55 岁，以“左侧肢体无力伴头痛、头晕 2 月余，加重 3天”为主诉入院。2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力， 伴头痛、头晕，无视物旋转、恶心等症状，未予特殊重视。近 3天来，上 述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗， 遂来我院，门诊经查以“脑梗塞”收住入院，发病来，神志清，精神欠佳， 饮食、睡眠一般，二便可，体重无明显减轻。辅助检查：腹部彩超示： 1. 胆囊已切除 ;2. 肝胆脾肾暂未见明显异常；心电图示：窦性心律，心电轴 正常；经颅多普勒示：所测颅内动脉血管血流速度减慢。如有侵权请联系网站删除入院诊断 : 脑梗塞诊疗经过：患者入院后积极完善相关辅助检查； 治疗上给予降压、 抗凝、 扩容；活血通脉，营养保护脑细胞；以及对症支持等综合治疗后，现患者 病情明显好转，要求出院，经劝阻无效准其出院，告知院外注意事项，嘱 患者注意休息 , 避免过量活动 , 已给予办理出院。出院诊断：脑梗塞出院医嘱： 1. 避风寒，慎起居 ；2. 注意休息，低盐低脂饮食；3. 定期复查，不适随诊。医师：
