《脑梗塞病历模板教学文案》由会员分享,可在线阅读,更多相关《脑梗塞病历模板教学文案(7页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、如有侵权请联系网站删除女姓名: *性别:男年龄:55岁民族:汉族住址:*婚姻:已婚出生日期:1962.03证件号码:*工作单位:暂无职业:务农详细地址:*联系电话:-联系人:*关系:配偶入院日期:2017-03-13病历完成日期:2017-03-13病史申诉者:患者本人可靠程度:可靠过敏史(一)入院记录主诉:左侧肢体无力伴头痛、头晕2月余,加重3天现病史:2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力,伴头痛、头晕,无 视物旋转、恶心等症状,未予特殊重视。近 3天来,上述症状逐渐加重并 出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗,遂来我院,门诊经 查以“脑梗塞”收住入院,发病来,神志清,精神欠佳,
2、饮食、睡眠一般, 二便可,体重无明显减轻。既往史:平素体质一般,否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史;否认“肝 炎、结核”等传染性病史;无输血、献血史;否认有食物、药物过敏史; 否认有手术、外伤史;预防接种史随当地社会正规进行。个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无疫水、疫区接触史,无特殊不良嗜好。婚姻史:适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦。家族史:父母均已故,原因不详,否认家族遗传性及传染性疾病病史。体格检查精品资料如有侵权请联系网站删除T : 36.7 C P : 68 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 130/90mmHg发育正常,营养一般,自动体位,神志清,精神欠佳,查体合作。全
3、 身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。全身浅表淋巴结 未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧 瞳孔等大等圆,直径约3mm对光反射灵敏,调节反射存在;鼻道通畅,无 异常分泌物,鼻旁窦无压痛 ; 耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛, 听力正常 ; 口唇无紫绀,牙龈无充血 ; 咽腔无充血,扁桃体不肿大。颈软无 抵抗,两侧对称,气管居中,颈静脉无怒张,双侧甲状腺未触及肿大呼吸 运动两侧对称,触觉语颤正常。胸骨无压痛 ; 叩诊双肺呈清音,听诊双肺 未闻及干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤 ; 叩 诊心浊音界不扩大,心率 68次/分,律齐,各瓣
4、膜听诊区未闻及病理性杂 音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。腹软,肝脾肋下未触 及;剑下及左上腹压痛( - ); 叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性 ; 双肾区无叩 击痛。听诊肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在,无压痛 及叩击痛。四肢各关节无畸形,双下肢未发现水肿。神经系统:见专科检 查。专科检查 神志清,无失语,无构音异常,一般情况可。嗅觉视力未测,两眼各 方向运动充分,两侧瞳孔等大等圆,直径约 3.0mm,直接间接对光反射灵 敏,未引出眼震。左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,左侧咽反射减弱,感觉系统 无异常,左侧肌张力亢进。颈软,双克尼格氏征( - )布鲁金斯基征( - ) 右侧巴彬斯
5、基征( -)左侧( -)精品资料如有侵权请联系网站删除实验室及特殊检查腹部彩超示:1.胆囊已切除;2. 肝胆脾肾暂未见明显异常;心电图示:窦性心律,心电轴正常; 经颅多普勒示: 所测颅内动脉血管血流速度减慢。 初步诊断:脑梗塞 医师:首次病程记录2017-03-13 11 : 00患者* ,男, 55岁,以“左侧肢体无力伴头痛、头晕 2 月余,加 重 3 天”为主诉入院。 2 月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力,伴头 痛、头晕,无视物旋转、恶心等症状,未予特殊重视。近 3 天来,上述症 状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗,遂来精品资料我院,门诊经查以“脑梗塞”收住入院
6、,发病来,神志清,精神欠佳,饮食、睡眠一般,二便可,体重无明显减轻。入院查体:T: 36.7 C P : 68次/分R : 20次/分BP : 130/90mmHg神志清,精神欠佳,呼吸运动两 侧对称,触觉语颤正常。胸骨无压痛 ; 叩诊双肺呈清音,听诊双肺未闻及 干、湿罗音。心尖搏动不可明视。心前区无隆起,未触及震颤 ; 叩诊心浊 音界不扩大,心率 68 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹 部无阳性体征。 双下肢无水肿。 神志清,无失语及构音异常, 一般情况可, 嗅觉视力未测, 两眼各方向运动充分, 两侧瞳孔等大等圆, 直径约 3.0mm, 直接间接对光反射灵敏,未引出眼震。左侧鼻
7、唇沟浅,伸舌左偏,左侧咽 反射减弱,感觉系统无异常,左侧肌张力亢进。颈软,双克尼格氏征( - ) 布鲁金斯基征( - )右侧巴彬斯基征( - )左侧( - )。入院诊断:脑梗塞。 诊断依据: 1:病史提供 2:同上定性定位依据及专科检查 3:辅助检查: 腹部彩超示: 1 .胆囊已切除 ;2. 肝胆脾肾暂未见明显异常;心电图示:窦 性心律,心电轴正常;经颅多普勒示:所测颅内动脉血管血流速度减慢。 诊疗意见:患者入院后积极完善相关辅助检查;治疗上给予降压、抗凝、 扩容;活血通脉,营养保护脑细胞;以及对症支持治疗。医师:2017-03-14 08:20今日查房 , 患者诉:平卧位闭目时,头痛 ,头晕
8、较以前稍有好转 , 但体 位改变时眩晕依然存在,伙伴有恶心感觉。饮食欠佳 ,睡眠欠佳.查体:体 温36.7 C,血压123/90mmHg神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压 痛, 肝脾肋下未触及,肠鸣音可。嘱患者注意休息 , 今日继续按原方案执行医师:如有侵权请联系网站删除 用药。2017-03-16 09:30今日查房 , 患者诉:头痛 , 头晕较以前稍有好转 , 但体位改变时眩晕依 然存在,伴有恶心感觉。饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.5 C ,血压110/70mmHg神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软,无压痛,肝脾肋下未 触及,肠鸣音可。遵医嘱停甘露醇针 , 今日治疗暂无更改
9、。医师:2017-03-17 09:00今日查房 , 患者诉:头痛, 头晕明显好转 , 但体位改变时眩晕依然存在, 无恶心呕吐。饮食欠佳,睡眠欠佳.查体:体温36.6 C ,血压120/80mmHg神 志清,精神差,心肺听诊无异常 ,腹软,无压痛,肝脾肋下未触及, 肠鸣音可。 今日给予复查: GLU:4.69mmol/L, CHO 5.60mmol/L,TG 1 .49mmol/L ;经 颅多普勒:所测颅内部分动脉血管血流速度大致正常;今日治疗同前。医师:2017-03-18 09:30今日查房,患者诉:头痛,头晕好转,无恶心呕吐。饮食可 ,睡眠佳.查 体:体温36.5 C ,血压110/70
10、mmHg神志清,精神差,心肺听诊无异常,腹软, 无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音可。今日医嘱给予停用氯化钠针,注射 用头孢替氨粉针,今嘱患者注意休息 , 余暂无更改。医师:2017-03-20 09:30今日查房 , 患者未诉明显不适 , 饮食睡眠可 , 大小便正常。查体 : 血压120/70mmHg心肺功能无异常.腹软,无压痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音可 患者要求出院,经劝阻无效准其出院,告知院外注意事项,嘱患者注意休 息 , 避免过量活动 , 已给予办理出院。医师:出院记录姓名:*入院日期:2017-03-13性别:男出院日期:2017-03-20年龄:55岁住院天数:7 天入院情况:患者 *
11、,男, 55 岁,以“左侧肢体无力伴头痛、头晕 2 月余,加重 3天”为主诉入院。2月前患者无明显诱因出现左侧上下肢无力, 伴头痛、头晕,无视物旋转、恶心等症状,未予特殊重视。近 3天来,上 述症状逐渐加重并出现言语不清、构音障碍等症状。今为求进一步治疗, 遂来我院,门诊经查以“脑梗塞”收住入院,发病来,神志清,精神欠佳, 饮食、睡眠一般,二便可,体重无明显减轻。辅助检查:腹部彩超示: 1. 胆囊已切除 ;2. 肝胆脾肾暂未见明显异常;心电图示:窦性心律,心电轴 正常;经颅多普勒示:所测颅内动脉血管血流速度减慢。如有侵权请联系网站删除入院诊断 : 脑梗塞诊疗经过:患者入院后积极完善相关辅助检查; 治疗上给予降压、 抗凝、 扩容;活血通脉,营养保护脑细胞;以及对症支持等综合治疗后,现患者 病情明显好转,要求出院,经劝阻无效准其出院,告知院外注意事项,嘱 患者注意休息 , 避免过量活动 , 已给予办理出院。出院诊断:脑梗塞出院医嘱: 1. 避风寒,慎起居 ;2. 注意休息,低盐低脂饮食;3. 定期复查,不适随诊。医师: