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1、精选优质文档-倾情为你奉上三级综合医院 评审标准条款评价要素与方法说明（2011年版）卫生部医管司 指导 中国医院协会 编写目 录我国医院评审简述第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理 五、临床医学教育 六、科研及其成果第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患
2、者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、重症医学管
3、理与持续改进 九、感染性疾病管理与持续改进 十、中医管理与持续改进 十一、康复治疗管理与持续改进 十二、疼痛治疗管理与持续改进 十三、精神科疾病的管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 十七、医学影像管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进 二十、介入诊疗管理与持续改进 二十一、血液净化管理与持续改进 二十二、临床营养管理与持续改进 二十三、医用氧舱管理与持续改进 二十四、放射治疗管理与持续改进 二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十六、病历（案）管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进一、
4、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章 医院管理 一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价第七章 日常统计学评价指标 一、医院运行基本监测指标 二、住院患者医疗质量与安全监测指标 三、单病种质量监测指标 四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标第一
5、章 坚持医院公益性Public welfare in the hospital，PWH一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准与要点评价要素与方法PWH.1.1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。PWH.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。【达到“C”级】1. 医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。1) 开放床位与卫生技术人员之比11.15。2) 开放床位与病房护士之比10.4。3) 护士占卫生技术人员总数50%。2. 上周期三级医院评审后增加床位，有省级卫生行
6、政部门批准文件。3. 无院中院。【达到“B”级】除达到“C”的标准外，三级甲等医院至少还应具备：1. 编制床位与开放床位之比11.1，应有省级卫生行政部门批准文件。2. 临床科室主任具有正高职称90%。3. 在岗护理人员中具有大专学历者50%。4. 平均住院日14天（内科与外科总床位占开放总床位60%）。5. 保持适宜的床位使用率84%93%。6. 保持适宜的每床位工作日与门诊人次之比为13（10%）。【达到“A”级】除达到“B”的标准外，还应自上周期三级医院评审之后，历年卫生部检查项目（包括医院管理年、大型医院巡查等）所提出的全部意见与问题的整改成效。PWH.1.2医院有承担服务区域内急危重
7、症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。PWH.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重；医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。【达到“C”级】1. 医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2. 重症医学科床位占医院总床位的3%5%，符合危重评估标准的患者40%。3. 在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重。4. 能接受外辖区转入患者服务，在住院患者中所占的比重。【达到“B”级】除达到“C”的标准外，还应1. 医学影
8、像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。2. 重症医学科床位占医院总床位的6%，符合危重评估标准的患者50%。【达到“A”级】除达到“B”的标准外，还应1.重症医学科床位占医院总床位的8%，符合危重评估标准的患者60%。2.危重病人诊疗比例在本地区排在前列。PWH.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。PWH.1.3.1保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【达到“C”级】1. 诊疗科目符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准至少
9、正式执业五年以上。2. 临床科室诊疗科目至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科、疼痛科。3. 一、二级诊疗科目设置齐全、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。【达到“B”级】除达到“C”的标准外，还应1. 设置有内科、外科的全部二级诊疗科目，并设有三级诊疗科目（自定）。2. 设有省级卫生行政部门批准的临床重点科室或诊疗中心3. 冠名省级的各类诊疗中心，获省级卫生行政部门批准，具有唯一性。【达到“A”级】除达到“B”的标准外，还应1. 设有卫生部批准的临床重点科室或诊疗中心
10、。2. 。冠名全国、中国的各类诊疗中心，获卫生部批准，具有唯一性。PWH.1.3.2重点科室、优势病种、擅长专业诊疗技术水平与质量处于本省前列。【达到“C”级】1. 保持上周期评审重点科室诊疗技术能力的全部项目。2. 各科室服务项目有扩展，技术能力的保持领先。【达到“B”级】除达到“C”的标准外，还应1. 提供依据证实优势病种、擅长专业诊疗技术水平、质量与数量处于本省前列。2. 重点学科在省级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位；3. 为省级临床质控中心单位【达到“A”级】除达到“B”的标准外，还应1. 在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位。2. 为国家级临床质控中心单位、或国家药物临床
11、试验机构。PWH.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准；专业技术水平与质量处于本省前列。PWH.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【达到“C”级】1.医院医技科室、人员编制、设备设置符合省级卫生行政部门关于三级医院标准。2.医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科、消毒供应室、病案室、营养科和相应的临床功能检查室。3.工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于。4.临床营养师不少于人。5.设有CT、DSA、MRI、血液净化等设备
12、。6.达到省级卫生行政部门规定医技科室三级医院技术标准。【达到“B”级】除达到“C”的标准外，还应1. 医技科室主任具有正高职称70%。2. 医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。【达到“A”级】除达到“B”的标准外，还应开展服务项目达到省级卫生行政部门规定医技科室三级甲等医院全部技术项目（收费）。PWH.1.4.2医技科室专业技术水平与质量处于本省前列。【达到“C”级】1. 保持上周期评审诊疗技术能力的全部项目。2. 各科室服务项目有扩展，技术能力的保持领先。【达到“B”级】除达到“C”的标准外，还应1.提供依据证实优势专业、擅长诊断技术水平、质量与数量处于本省前列。 2.
13、重点学科在省级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位。3. 省级临床质控中心单位【达到“A”级】除达到“B”的标准外，还应1. 重点学科在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位。2. 为国家级临床质控中心单位。二、医院内部管理机制科学规范评审标准与要点评价要素与方法PWH.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。PWH.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【达到“C”级】1. 在医院服务宗旨、院训、发展规划中均体现：坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2. 对保障基本医疗服务的具体计划、实施方案和比例。3. 参加并完成各级卫生行
14、政部门指定的社会公益项目，评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等。1) 各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。2) 完成边远地区医疗服务援助项目。3) 有开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。4) 其他项目。【达到“B”级】 除达到“C”的标准外，还应1. 评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评及获得嘉奖。2. 评审前三年获政府基本医疗服务管理部门表彰。3. 有针对服务对象（政府、社会、患者）所进行的满意度调查，并对反馈意见有总结。PWH.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。PWH.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设（详见本标准HM.4.3.2标准）。【达到“C”级】1. 根据临床住院医师规范化培训试行办法，设计住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、
