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1、口腔门诊病历书写规范病历书写项目:1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检/查体7、诊断8、处置9、签名病历书写总要求:1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。病历首页的书写:1、记载姓名、性
2、别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页应另外记载以下内容:3、诊断或初步诊断:部位，诊断名称。4、主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。主诉的书写:1、部位，症状，发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。现病史的书写:主诉牙（主诉病）病史的发生，发展，曾经治疗，目前情况。既往史、家族史、全身情况的书写:1、正确记录患者陈述（与本病有关的）2、无陈述时记明情况。口腔专科检查的书写:1、检查内容:额面部、口腔软
3、组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。2、检查原则:应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。一（牙体牙髓专业、口腔儿科专业1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。必要的牙髓活力检测。正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。2、复诊:详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性
4、结果。二（牙周专业1、正确记录:牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表:探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。5、复诊:详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。三（粘膜专业1、正确记录粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。3、详细记录上次治疗后反应及本次检
5、查所见。四（口腔外科1、详细记录需拔除的主诉牙:牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。3、口腔颌面外伤。伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。4、关节疾患、炎症、肿瘤。详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。6、正确记录其他阳性所见。7、复诊:详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。五（正畸专业1、完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。2、详细记录口腔正畸专科
6、病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。按要求填写口腔一般情况。正确描述正畸专业所见:合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“,”。正确描述和记录X线片所见。3、复诊:详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。六（修复专业1、正确记录牙体缺损所见:基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。2、正确记录牙列缺损所见:缺损部位、数目、咬合关系、余牙健
7、康情况。3、正确记录牙列缺失所见:牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。4、X线片所见:龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。5、正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。6、正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。7、复诊:治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。诊断的书写:1、诊断依据充分、诊断名称正确。主诉牙（主诉病）的诊断。其他病的诊断。2、诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。3、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。处置的书写:1、治疗设计
8、简明设计方案。前提是取得患者或其监护人的同意。治疗设计合理，必要时附以图示。正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的;活动矫正器设计图示、日期、签名。专科病历中详细记录治疗设计。2、临床技术操作详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。按照质量控制指标完成治疗过程。疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期3、临床用药详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。签名、盖名章的书写：1、经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。在签名上盖名章。2、复诊
9、下面是诗情画意的句子欣赏，不需要的朋友可以编辑删除！谢谢!！1 .染火枫林，琼壶歌月，长歌倚楼。岁岁年年，花前月下，一尊芳酒。水落红莲，唯闻玉磬，但此情依旧。2 .玉竹曾记凤凰游，人不见，水空流。3 .他微笑着，在岁月的流失中毁掉自己。4 .还能不动声色饮茶，踏碎这一场，盛世烟花。5 .红尘嚣浮华一世转瞬空。6 .我不是我你转身一走苏州里的不是我。7 .几段唏嘘几世悲欢可笑我命由我不由大。8 .经流年梦回曲水边看烟花绽出月圆。9 .人生在世，恍若白驹过膝，忽然而已。然，我长活一世，却能记住你说的每一话。10.雾散，梦醒，我终于看见真实，那是千帆过尽的沉寂。11. 纸张有些破旧，有些模糊。可每一
10、笔勾勒，每一抹痕迹，似乎都记载着跨越千年万载的思念。12. 生生的两端，我们彼此站成了岸。13. 缘聚缘散缘如水，背负万丈尘寰，只为一句，等待下一次相逢。14. 握住苍老，禁锢了时空，一下子到了地老天荒15. 人永远看不破的镜花水月，不过我指间烟云世间千年,如我一瞬。16.相逢一醉是前缘，风雨散，飘然何处。17. 虚幻大千两茫茫，一邂逅，终难忘。相逢主人留一笑，不相识，又何妨。18. 天下风云出我辈,一入江湖岁月催;皇图霸业谈笑间,不胜人生一场醉。19.得即高歌失即休，多愁多恨亦悠悠，今朝有酒今朝醉，明日愁来明日愁。20.直道相思了无益，未妨惆怅是清狂。21. 看那天地日月，恒静无言;青山长河
11、，世代绵延;就像在我心中，你从未离去，也从未改变。22.就这样吧，从此山水不相逢。23. 人天自两空，何相忘，何笑何惊人。24. 既不回头,何必不忘。既然无缘,何须誓言。今日种种,似水无痕。明夕何夕,君已陌路。25.有缘相遇,无缘相聚,天涯海角,但愿相忆。有幸相知,无幸相守,苍海明月,天长地久。26.相见得恨晚，相爱的太慢，进退让我两难。缘过了远分，缘过了聚散，是否回头就能够上岸27. 天凉了,凉尽了天荒地老了,人间的沧桑，爱哭了,这么难舍心都空了,想放不能放。天亮了,照亮了泪光泪干了,枕边地彷徨28. 心微动奈何情己远.物也非,人也非,事事非,往日不可追29. 渺渺时空,茫茫人海,与君相遇,
12、莫失莫忘。30. 如果换我先开口，日子是否还一样细水长流31. 也许是前世的姻也许是来生的缘错在今生相见徒增一段无果的恩怨32.人道海水深，不抵相思半。海水尚有涯，相思渺无畔。33. 醉眼看别人成双作对，34. 无人处暗弹相思泪。35. 终于为那一身江南烟雨覆了天下，容华谢后，不过一场，山河永寂。36.千秋功名，一世葬你，玲珑社稷，可笑却无君王命。37.凤凰台上凤凰游，负约而去，一夜苦等，从此江南江北，万里哀哭。38.嗟叹红颜泪、英雄殁，人世苦多。山河永寂、怎堪欢颜。39.风华是一指流砂，苍老是一段年华。40.夜雨染成天水碧。有些人不需要姿态，也能成就一场惊鸿。41.你要记得，紫檀未灭，我亦未
13、去。42. 谁在岁月里长长叹息。43. 汉霄苍茫，牵住繁华哀伤，弯眉间，命中注定，成为过往。44.红尘初妆，山河无疆。最初的面庞，碾碎梦魇无常，命格无双。45.江南风骨，天水成碧，天教心愿与身违。46 .山河拱手，为君一笑。47 .如是颠簸生世亦无悔。48 .荏苒岁月覆盖的过往，白驹过隙，匆匆的铸成一抹哀伤。49.那被岁月覆盖的花开，一切白驹过隙成为空白。50 .褪尽风华，我依然在彼岸守护你。51 .那些繁华哀伤终成过往，52 .请不要失望，平凡是为了最美的荡气回肠。53 .你的路途，从此不见我的苍老。54 .长歌当哭，为那些无法兑现的诺言，为生命中最深的爱恋，终散作云烟。55 .随你走在天际
14、，看繁花满地。56 .我自是年少，韶华倾负。57 .你要记得,那年那月，垂柳紫陌洛城东。VV43g58.苍茫大地一剑尽挽破，何处繁华笙歌落。59.寄君一曲，不问曲终人聚散。60.谁将烟焚散，散了纵横的牵绊；听弦断，断那三千痴缠。61.清风湿润，茶烟轻扬。重温旧梦，故人已去。1 .水滴虽小，却可以折射出太阳的光彩。2 .梦落三千尺愁深似海，繁华遗落散满地。记忆轮回里，我举杯，在奈何桥上满口饮尽。3 .人生没有轮回，就像花，人活一世，花开一季、人生如花，花似梦。4.生活的苦涩和美好给了我对人生的领悟，如今，千山万水走遍，我发现自己再也不愿离开文学的蓝天，再也不愿离开那个让我痴迷的文学舞台。5. 在
15、烟雨红尘中，轻拾季节花瓣飘落的音符，组成美妙曲符，然后，倚在时光的路口，撷一缕明媚，许自己一份唯美的怀想，与快乐、浪漫相约，闲淡清欢。6. 未经历坎坷泥泞的艰难，哪能知道阳光大道的可贵;未经历风雪交加的黑夜，哪能体会风和日丽的可爱;未经历挫折和磨难的考验，怎能体会到胜利和成功的喜悦。挫折，想说恨你不容易7. 燕子斜飞人家，炊烟零乱，柳絮飘飘，弥漫了山里人家。8. 这样知解自己的生命即使是心灵空荡我也无所畏惧9. 中秋之曰不可能岁月明如水，偶然的暗淡，恰似镜子的背后之面，有所缺憾，人生才会是积翠如云的空濠山色。10. 在经受了失败和挫折后，我学会了坚韧;在遭受到误解和委屈时，我学会了宽容;在经历了失落和离别后，我懂得了珍惜。11. 曾经盛开的蔷薇，虽经风吹雨打，但和着微风，还有屡屡暗香飘过。12. 我只希望，不管三年，五年，或是十
