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1、 编号： 长沙市科技成果转化项目认定申请表 项目名称 项目单位 (盖章)单位负责人 项目联系人 联系电话 申请日期 长 沙 市 科 技 成 果 转 化 服 务 中 心 印 制2008年3月 填 表 须 知 一、本表由项目单位（或申请人）填写，提交时必须内容真实、材料完备。按要求填报完成后打印标准文本，送报长沙市科技成果转化服务中心项目管理部。二、 申报时必须将以下材料及有关附件装订成册，一式五份，一并送报。1、认定申请书：包括项目单位基本情况、项目基本情况、项目概况、项目转化内容、市场前景预测、社会经济效益分析、申报单位概况、项目实施的进度安排、项目总投资及资金筹措方式、实施成果转化主要参与人
2、员名单等。2、企业法人营业执照、组织机构代码证、税务登记证复印件以及企业上年度财务报表。3、可说明项目知识产权归属或授权使用的证明文件，如成果鉴定证书、项目验收报告、专利证书、软件著作权、技术转让合同等。4、产品（样品）质量性能测试报告、检测报告；与项目和申报单位有关的其它参考材料，如列入国家或省科技计划的有关批准文件、环保证明、奖励证明、资金落实合同等。5、凡属医药、医疗器械、农药、计量器具、压力容器、邮电通信等有特殊行业管理要求的项目须具有相应的批文。三、栏目名词解释科技成果转化项目是指符合长沙市科技成果转化技术指导目录，为提高生产力水平而对科学研究与开发所产生的具有实用价值和市场前景的科
3、技成果所进行的后续试验、开发、应用、推广直至形成新产品、新工艺、新材料，实现产业化的项目。项目申请单位，一般系指项目纳税人单位，特殊情况另议。项目单位经营情况、项目转化状况等栏目，若上年已有销售收入，填上年实际；若无，则免。1 无形资产折资入股，指注册资本金中包含无形资产所占股份的金额和比例；2 科研投入，指科研开发年度投入经费。包括项目的研究、设计费用；样品、样机试制及中试所必需添置的仪器、设备等费用；及用于引进、消化、吸收而进行二次创新所需投入的费用等。3 团队构成，指共同参与实施项目转化的技术研发人员和经营管理人员。 项 目 单 位 基 本 情 况 表 (金额单位：万元)项目单位负 责
4、人职 务职 称联系地址邮 编联系电话传真企业代码单位性质1 科研机构 2 大专院校 3 国有独资企业 4股份公司 5有限责任公司 6 私营 7 其它注册资本固定资产流动资金资本结构情 况股东投入资金占注册资金%职工总数技术人员数无形资产折资入股（若无，则免）0万元占注册资金%新增就业人数主要业务范 围主要产品及其销售收入经营情况(上年实际；若无，则免)总收入年利润 科研投入年创汇(万美元) 纳税及减免税情况：项 目 基 本 情 况 表 (金额单位：万元)项目名称负责人职务职称联系地址邮编联系电话传真技术领域 转化形式1、自主转化 2、联合转化 3、出让转化技术来源、技术合作、技术依托情况（必填
5、，若无，请注明是否有自主研发机构）项目知识产权状态专利名称专利类型专利号申请日授权日著作权登记号（限软件项目）注册商标名称项目获奖情况经国家部委或省市级立项情况成果评估价值成果评估机构技术水平检索单位鉴定单位项目概况国内外行业现状和发展趋势：项目的创新点和先进性：项目的主要技术特点和技术指标：专利权利要求书及技术保密措施：项目转化内容项目转化的期限和达到的目标：项目转化的工艺、技术路线：项目转化需解决的关键技术：项目转化所需的试验内容：市场前景预测国内外需求情况分析及市场预测：本产品的优势和市场竞争力：经济、社会效益预测经济效益：年 份产 量（ ）销售额（万元）利润（万元）税收（万元）创汇（万
6、美元）社会效益：1、对行业的促进与带动作用：2、对地区技术进步的带动作用：3、促进社会就业的作用：申报单位概况项目主要负责人从事管理或技术开发的资历：项目实施单位从事转化工作的团队构成：项目实施单位生产设备及原辅材料的来源和供应渠道：生产场地、公用工程、辅助设施等方面已具备的条件：项目实施的进度安排生产过程中的“三废”情况及处理的措施和方案项目总投资及资金筹措方式：项目总投资（万元）总 投 资其 中固定资产流动资金资金筹措（万元）自 筹（不低于50%）贷 款股权投资风险基金资金用途及主要仪器设备： / 文档可自由编辑打印表3. 成果研制及转化主要参与人员（单位盖章） （人数8）序号姓名性别出生年月技术职称文化程度工作单位主要贡献本人签名12345678请提出您对本项目在转化过程中对政策落实、融资、场地、技术等方面的想法与建议，以便于我们以后为您提供更好的服务。认定单位意见负责人签字： （公章）年 月 日
