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1、动物防疫条件合格证申请表新办证口重新办证口申请人（签章）申请日期中华人民共和国农业部监制填写说明1“编号”由审核机关填写。编号格式：年份+四位数字顺序号（“”不用填写，下同）。 2“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表 人（负责人）印章。3“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生猪 养殖”、“生猪屠宰”等。4“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。5“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“” 中划其它有“”栏目参照执行。6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。 编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺
2、序号。7本申请表一式两份，用 A4 纸打印或用蓝（黑）色钢笔填写，内容要 完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。申请人名称法定代表人（负责人）姓名联系电话身份证号经营范围设计生产规模经营场所地址场 所 类 别1动物养殖场2动物养殖小区口3种畜禽养殖场（养殖小区）口 4动物屠宰场（厂）口5动物屠宰加工场（厂）口6动物隔离场口7动物无害化处理场所 附 材 料 清 单1.申办单位及场所的基本情况 2场所地理位置图、各功能区布局平面图 口 3设施设备清单（特别是防疫设施设备清单及其功能说明资料）口 4管理制度材料（特别是防疫制度文本等材料） 口 5动物防疫条件自杳表和总结 6申办单位管理及防疫人员身份、
3、资质和健康证明复印件等资料口（选附：当地乡镇（街道）兽医站出具的文字材料口、乡镇政府提供的文 字材料口；县级以上环保部门环境评价材料口）所 属 乡 镇 街 道 兽 医 站 意 见（对申报材料进行初审，对现场进行查勘，是否同意申报办证）意见：该场所动物防疫条件符合情况：符合口不符合口。是否同意办理动物防疫条件合格证：同意口不同意口。理由：审核人（签字）：乡镇街道兽医站公章：年 月曰所 属 乡 镇 街 道 政 府 意 见（是否符合养殖区域划分规定，是否同意乡镇街道兽医站意见）意见：该场所位于我镇（乡、街道）的非规划区口、规划区口；适养区口、限养区、禁养区口。是否同意乡镇街道兽医站意见：同意口不同意
4、口。是否同意该场所建设（经营）:同意口不同意口。审核人（签字）：乡镇街道政府公章：年 月曰区 县 级 环 保 部 门 意 见（是否符合畜禽养殖污染防治管理办法等环保法律法规的规定）意见：该场所是否办理环境保护有关审批手续并通过 是、否口； 该场所排污设计（设施等）符合环境保护规定 是口、否口。其它：是否同意该场所建设：同意口不同意口。审核人（签字）：区县环保部门公章：年 月曰合格。发不合格。原因：证 机现 场 审 查 组 意现场审查组成员签字：见现场审查组组长签字：年 月曰发同意发证。证机关不同意发证。审 核 意签发人（签字）：见发证机关（盖章）：mm二 皿m二卅npZ、国如 np畀如區动物饲养场、养殖小区动物防疫条件审核表项目类别内容审核结果审核说明是否选址动物饲养 场、养殖小 区填写距离生活饮用水源地500米以上；距离动物屠宰加工场所500米以上；距离公路、铁路等主要 交通干线 500米以上;距离动物隔 离场所3000 米以上；
