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1、ASCCP2019版指南中基于CIN +发生风险管理证据的解读（全文）美国阴道镜检查和子宫颈病理学会（ASCCP）于2020年4月发布了基于子宫颈上皮内瘤变（CIN）及以上级别病变（CIN +）发生风险的子宫颈癌筛查结果的管理指南2019版（以下简称ASCCP 2019版指南）1。ASCCP 2019版指南与之前指南版本的关键区别在于，对CIN +发生风险的量化和细化，加入了“阈值”的概念，对不同的风险级别，实施不同的管理方案，使得管理更加精细化。根据当前及5 年内CIN +的发生风险，将临床管理分为6 种方案，即5年随访（5年内CIN +的发生风险0.15）、3年随访（5年内CIN +的发生
2、风险为0.150.54）、1 年随访（5 年内CIN +的发生风险0.55）、阴道镜检查（当前CIN +的发生风险为424）、阴道镜检查或直接治疗（当前CIN +的发生风险为2559）、直接治疗（当前CIN +的发生风险60）。CIN +发生风险的评估主要依据既往筛查和此次子宫颈癌筛查结果。以上CIN +发生风险评估的依据，来源于美国北加州凯撒机构（KPNC）的1项前瞻性纵向队列研究2。该研究于20032017年对150多万例2565岁妇女每3年进行1次高危型HPV检测联合细胞学检查的子宫颈癌筛查，并进行了为期10年以上的随访，通过此次子宫颈癌筛查结果结合既往筛查史评估当前和5年内CIN +的
3、发生风险。2019版指南对于依据子宫颈癌筛查结果评估CIN +发生风险的总体原则为：先确定当前CIN +的发生风险，如果4，即刻转诊阴道镜检查或直接治疗；如果4，再评估5 年内CIN +的发生风险，据此确定随访间隔时间。因此，与ASCCP之前的管理指南不同，2019版指南将既往子宫颈癌筛查结果作为1个重要指标，本文根据不同的既往史，对不同级别的风险管理的支持证据2进行解读。一、既往子宫颈癌筛查史不详妇女的管理方案对于既往子宫颈癌筛查史不详的妇女，当前及5年内CIN +的发生风险主要依靠此次筛查（HPV检测联合细胞学检查）结果：（1）此次HPV阴性，细胞学结果分别为阴性、未明确诊断意义的不典型鳞
4、状上皮细胞（ASCUS）、低级别鳞状上皮内病变（LSIL），根据5年内CIN +的发生风险分别进行5年、3年和1年随访。（2）此次HPV阴性，细胞学结果为不除外高度病变的不典型鳞状上皮细胞（ASCH）及以上级别病变ASCH+；ASCH+包括ASCH、非典型腺细胞（AGC）、高级别鳞状上皮内病变（HSIL）及以上的病变（HSIL+），AGC和ASCH的当前CIN +的发生风险分别为1.1 和3.4，此情况虽然少见，也推荐转诊阴道镜检查。（3）此次HPV阳性，细胞学结果为阴性，当前CIN +的发生风险为2.1，5年内CIN +的发生风险为4.8，建议1年随访。（4）此次HPV 阳性，细胞学结果为A
5、SCUS、LSIL，当前CIN +的发生风险分别为4.4、4.3，转诊阴道镜检查。（5）此次HPV阳性，细胞学结果为ASCH+，转诊阴道镜检查或直接治疗。见表1。二、既往HPV阴性妇女的管理方案ASCCP 2019版指南中基于CIN +发生风险的管理证据1推荐：（1）对于既往HPV阴性（包含HPV和细胞学结果双阴性）的妇女，如果：此次HPV阴性，不同的细胞学结果的管理，均同既往筛查史不详妇女。此次HPV阳性，细胞学结果为阴性、ASCUS、LSIL，5年内CIN +的发生风险均0.55，但当前CIN +的发生风险低于阴道镜转诊阈值（其阈值为4），故建议1年随访，而非即刻转诊阴道镜检查。（2）对于
6、既往HPV阴性、细胞学结果为ASCUS的妇女，此次无论HPV阳性或阴性，如果细胞学结果为ASCUS或LSIL，均建议1年后随访。（3）既往HPV阴性、细胞学结果为LSIL的妇女，如果：此次HPV 阴性、细胞学结果为ASCUS 或LSIL，或此次HPV阳性、细胞学结果为阴性，当前CIN +的发生风险4，建议1年随访。此次HPV阳性，细胞学结果为ASCUS或LSIL，当前CIN +的发生风险分别为5.3、7.9，建议转诊阴道镜检查。见表1。三、既往HPV阳性妇女的管理方案ASCCP 2012版指南3推荐，如果既往HPV 阳性、细胞学结果阴性，此次细胞学结果为ASCUS 及以上，或此次HPV阳性，建
7、议转诊阴道镜检查。ASCCP 2019版指南1提出，对于既往HPV阳性者，如果：（1）此次HPV阴性、细胞学结果为LSIL及以下的妇女，推荐1年随访。（2）此次HPV阳性，无论细胞学结果正常或异常，均转诊阴道镜检查。见表1。对于既往HPV阳性，之后连续23次联合筛查阴性的妇女，5年内CIN +的发生风险0.54，建议3年随访。四、阴道镜活检结果为CIN及以下病变的管理及随访.管理：（1）如果阴道镜检查前HPV阳性、细胞学结果为低风险（包括阴性、ASCUS、LSIL），1年内CIN +的发生风险为0.490.74，建议1年随访；（2）如果阴道镜检查前的细胞学结果为高风险（包括ASCH、AGC、H
8、SIL+），即细胞学与活检病理结果不一致，1 年内CIN +的发生风险为1.43.9，5年内CIN +的发生风险为5.66.5，按照ASCCP 2019版指南1可以选择1年随访，或者复核细胞学、阴道镜和病理结果，或者进行诊断性子宫颈锥切术。2. 随访：1年后随访结果，（1）阴道镜检查前无论HPV状态而细胞学结果为低风险，或HPV阳性而细胞学结果为阴性的妇女，根据此次筛查结果的风险等级进行管理，如果此次筛查结果为高风险（细胞学结果为HSIL+，无论HPV状态），应转诊阴道镜检查；如果此次筛查结果为低风险（细胞学结果为ASCUS、LSIL但无论HPV状态，或HPV阳性而细胞学结果为阴性），建议继续
9、1年随访；如果此次联合筛查为双阴性，建议3年随访。（2）阴道镜检查前的细胞学结果为高风险（包括ASCH、AGC、HSIL+），根据此次HPV检测结果进行管理，如果此次HPV阳性，无论细胞学结果如何，当前CIN +的发生风险为5.028.0，建议转诊阴道镜检查；如果此次HPV 阴性，细胞学结果为高风险（包括ASCH、AGC、HSIL+），也建议转诊阴道镜检查；细胞学结果为低风险（包括阴性、ASCUS、LSIL）者5年内CIN +的发生风险为0.481.3，建议继续1年随访。五、阴道镜活检结果为HSIL治疗后的管理和随访关于阴道镜活检结果为HSIL（包括CIN和）治疗后的管理，根据此次筛查结果进行
10、管理，如果：（1）此次HPV阳性，无论细胞学结果如何，当前CIN +的发生风险为5.853.0，建议阴道镜检查；（2）此次HPV阴性，细胞学结果为低风险（包括阴性、ASCUS、LSIL），5年内CIN +的发生风险为1.73.8，建议1年随访。在阴道镜活检结果为HSIL的随访中，任何异常均应转诊阴道镜检查，包括HPV 阴性而细胞学结果为ASCUS、LSIL、HSIL，以及所有HPV阳性的妇女。当两次联合筛查双阴性时，5年内CIN +的发生风险为0.7，可1年随访；如果再一次联合筛查双阴性，5年内CIN +的发生风险降至0.4，但HSIL治疗后的多次联合筛查阴性不足以退出随访监测，建议继续进行每
11、3年1次的长期随访1。六、ASCCP 2019版指南中的风险因素汇总对ASCCP 2019 版指南中的CIN +发生风险进行总结，包括以下四大风险，可概括为“两低两高”：.既往HPV 阴性可降低CIN +发生风险此次筛查HPV阳性、细胞学结果为ASCUS或LSIL，如既往HPV阴性，那么当前CIN +的发生风险比既往筛查史不详的妇女降低一半（由4.34.4 降至2.02.1），故建议由直接阴道镜检查改为1年随访。既往筛查HPV 阴性而此次筛查HPV 阳性，提示存在新的或再次出现的HPV 感染，其CIN+的发生风险低于HPV持续性感染者。因此，既往HPV阴性妇女的CIN +发生风险较既往筛查史不
12、详妇女更低。2. 阴道镜活检病理未提示CIN +可降低CIN +发生风险对既往HPV阳性、细胞学结果为低风险（包括阴性、ASCUS、LSIL），阴道镜活检证实为CIN的妇女，如果此次筛查HPV阳性、细胞学结果为ASCUS或LSIL，建议1年随访，而非立即行阴道镜检查。细胞学结果为高风险（包括ASCH、AGC、HSIL+），阴道镜活检为CIN及以下病变，建议1年随访；如HPV阳性，无论细胞学结果如何均应行阴道镜检查，如HPV阴性，则根据细胞学结果的风险级别进行管理。3. 既往HPV阳性可增加CIN +发生风险即使此次筛查结果为双阴性，既往有HPV阳性的病史也会增加CIN +的发生风险。因此，强调
13、既往HPV阳性的重要性，对于既往HPV阳性、细胞学结果为阴性，此次筛查双阴性的妇女，建议1 年随访而不是3 年随访（5 年CIN +的发生风险为0.9，高于0.55的阈值），这与ASCCP 2012版指南3推荐的3年随访有所不同。只有经过两次联合筛查均双阴性的妇女，其5年CIN +的发生风险降至0.3，筛查的间隔时间才能安全延长至3年。4. 既往有CIN 或CIN +治疗史可增加CIN +的发生风险CIN 或CIN +治疗后，大部分患者（82.3）首次随访时HPV阴性，当前及5年内CIN +的发生风险分别为0.3和2.0，建议1年随访。在后续随访中，任何异常都将导致再次转诊阴道镜检查，包括HP
14、V阳性、细胞学结果为ASCUS 或LSIL，HPV 阴性、细胞学结果为HSIL，以及所有HPV阳性的妇女。CIN 或CIN +治疗后，1次HPV阴性妇女的5年CIN +发生风险为0.9，建议1年随访；如再次HPV阴性，该风险降至0.4，可3年随访。CIN +发生风险的评估具有重要意义，对于人群筛查，任何年龄的筛查妇女在首次进行基于HPV检测的子宫颈癌筛查时，CIN +的发生风险最高（年龄为2565岁、第1次HPV 阳性者中，0.45 的人群存在当前CIN +的发生风险），但是首次筛查发现CIN +会降低未来筛查中CIN +出现的风险。对于既往从未进行过子宫颈癌筛查的妇女，首次筛查时可检出8的H
15、PV阳性妇女，根据此次筛查结果，当前CIN +的发生风险从HPV阳性而细胞学结果为阴性妇女的2.1（低于转诊阴道镜检查的阈值），到HPV阳性而细胞学结果为ASCUS或LSIL（分别为4.3、4.4，高于阴道镜检查的阈值），到HPV 阴性而细胞学结果为HSIL（25）和HPV阳性而细胞学结果为ASCH（26，高于阴道镜检查或治疗的阈值），再到HPV 阳性而细胞学结果为HSIL（49）以及HPV 16 型阳性而细胞学结果为HSIL（60，直接治疗的阈值）4。以KPNC研究的筛查数据为基础，为ASCCP 2019版指南中关于CIN +发生风险管理证据提供了详实的基础，结合既往筛查结果和此次筛查结果，评估短期和长期CIN +的发生风险，提出适合的筛查和随访间隔。
