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1、检查科质控小组自查活动记录本年 月序号质控小组活动检查内容执行状况缺陷状况整治措施整治状况1每年均有为临床推出新项目。2微生物检查项目对院内感染控制及合理用药提供充足支持。3以书面或网络形式定期（至少每季)向临床科室通报细菌耐药状况。4至少每半年一次向临床征求对项目设立合理性意见，持续改善，保证检查项目满足临床需求。5检查项目满足危急状况下诊断需求,开展必须的常规检查。急诊检查项目在规定期间内报告。7开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、C 反映蛋白等指标的测定。8临床各科对开展急诊检查服务满意度高。9检查人员熟悉危急值报告项目和范畴。10有完整的危急值报告登记资料。主管部门定期对开展项目和仪器、
2、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改善。12进行恰当的措施学验证以保证精确度、精密度、敏捷度、线性范畴、干扰及参照范畴设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。13仪器、试剂三证均在有效期内。14项目收费规范,无违规收费。有新项目实行后的跟踪,听取临床对新项目设立合理性的意见，改善项目管理。16有主管部门监管记录。7新项目开展符合规范，审批资料完整,为提高诊断质量提供支持。各实验室设立安全员,负责各个场合的安全。19保存完整的各项安全有关活动记录。2严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。1进入分子生物学实验室、I初筛实验室需通过有关门禁辨认装置后方
3、可进入。2有主管部门监督检查。23结核检测实验室应至少达到P2实验室原则。24无违规状况。25根据实验级别设立个人防护,能执行。26实验室出口处设有专用手部消毒设备。2多种设施定期维护，保障正常。28实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。29定期检查多种电器,电路与否存在安全隐患。30对消防安全检查发现的问题,及时整治。31有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改善。32对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演习，并作有关记录。3有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改善职业暴露管理。3保存多种消毒记录，记录完整。5定期对消毒用品的有效性进行监测。36
4、主管部门定期检查、分析、反馈、整治。37根据监测成果分析，持续改善消毒管理。8有明确的负责人，定期检查整治，以保证对人员及环境的危害降至最低。3主管部门有监管记录,有改善措施。40实验室废弃物、废水解决登记资料完整，解决规范，无污染事件发生。4样品收集、取用有相应的过程记录。42有相应的应急预案。43主管部门有监管记录,有改善措施。4微生物菌种、毒株取用、解决记录完整，无意外事件发生。45有主管部门监管的记录。6有根据监管状况,持续改善危险品管理工作。7分子生物学实验室、HI初筛实验室60员工持证上岗。48生化室%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。49科室负责人具有检查专业副高及以上技
5、术职称。50对授权工作实行动态管理。51有主管部门监督检查,评价培训效果。5培训及考核记录完整,有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范畴操作。53开展室内质控与室间质评,保障检查质量。4室内质控与室间质评成果达到质量控制目的。55审核重点辨认分析前阶段,由于标本不规范所带来的成果错误。56对于辨认出的分析前不合格标本,应保存有关记录。57制定复检制度并保存有关的复检记录5有根据审核成果进行整治的措施，持续改善检查报告质量。9临检常规项目30 分钟出报告。60生化、免疫常规项目1 个工作日出报告。6微生物常规项目4 个工作日。6时限符合率90%。63对存在的问题持续改善有成效。6科室有专门人员
6、定期自查、反馈、整治。65有主管部门监督检查、反馈,贯彻整治措施。66检查报告合格率10%。6试剂与校准所有符合法规规定的原则。68医院统一采购,途径合法。69有使用登记制度。7试剂所有符合国标,获得相应的批准文号。1无因试剂和校准品管理问题影响检查成果的精确性的状况发生。2定期对征询状况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题开展培训。7建立检查与临床的科间协调会议制度,每年1次，共同改善检查工作质量和服务质量。74质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面,能监控分析前、中、后核心流程。75有质量与安全管理完整资料，体现持续改善成效。6实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。7根据监管
7、状况，针对存在问题贯彻整治措施。78标本采集、运送规范，标本合格率9%。7标本交接记录完整,标本保存符合规范。定期评估室内质控各项参数及失控率。8有效解决失控,应具体分析失控因素,解决措施及评估临床影响,提出避免措施。82室内质控文献齐全,记录完整。根据失控因素分析，持续改善检查质量。83参与国家级室间质量评价筹划或能力验证筹划。8参与国际室间质量评价筹划或能力验证筹划。85有专人负责仪器设备保养、维护与管理。86有定期校准、维修维护记录。87仪器设备规范操作合格率00%。88定期对C成果进行比对89对超过容许范畴的应及时进行校准和纠正,有工作记录。9PO项目比对达00%。9提供自助取化验报告单系统92标本使用条形码管理。9实验室数据至少保存3年以上在线查询资料。94采集标本检查率0%9急诊检查及时解决率10%96室间质评指标97差错率90%99完毕指令性任务10%
