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1、健康检查委托协议书ZSCDC/DOG110A第5版第1次修改健检合同第（）号健康检查委托协议书甲方（委托方）：乙方（受委托方）：中山市疾病预防控制中心、中山市卫生 检验中心、中山大学公共卫生学院中山研究院一、 甲方委托乙方于年月日至年月日为甲方员工进行体检。体检类别：口职业健康检查 一般健康检查体检地点：；体检人数：。职业健康检查项目按职业健康监护技术规范 （GBZ188-2014及放射工作人员职业健康监护技术规 范（GBZ235-2011的规定执行（附件一），委托体检项 目在附件二中注明并由甲方盖章确认；体检收费标准执行 中山市非营利性医疗机构医疗服务物价规定。二、甲方应于体检前10个工作日
2、向乙方提供企业基 本情况、工作场所职业病危害因素种类及其接触人员名册职业健康检查预约登记表、职业病危害因素定期检测和 评价结果（附件三）、一般健康检查预约登记表。三、甲方应组织职业健康检查劳动者本人填写职业 健康检查个人基本信息表，信息表内容经甲方和劳动者双 方盖章或签名确认，并于体检当天交给乙方。甲方应确保 受检者身份的真实性，因受检者身份不实造成的后果由甲 方承担。四、甲方应当按照协议第一条的约定组织受检者进行 体检。任何一方需临时变更体检日期或甲方变更体检人数 和项目的，应在约定体检日前 5个工作日告知对方共同协ZSCDC/DOG110A第5版第1次修改 商解决。如双方约定体检地点不在乙
3、方本址的，甲方须提 供安全和符合要求的体检场地。五、乙方负责组织有相应资质的专业技术人员进行体 检工作，确保体检质量。因甲方或其受检人员人为造成的 不良后果，由甲方承担相应责任及相关费用。六、体检和复查工作结束后，乙方负责将体检结果进 行整理、分析、汇总、提出建议或处理意见。自体检工作 结束之日起30日内，乙方向甲方提交职业健康检查报告、 职业健康检查签收表和追踪复查人员名单；一般健康检查 提交健康检查报告和一般健康检查一览表。由甲方负责向 体检者发放职业健康检查报告或健康检查报告并进行签 收，同时双方协商安排追踪复查人员进行复查；签收和复 查工作结束后10个工作日内，乙方向甲方提交职业健康
4、检查总结报告并收回签收表存档。职业健康检查报告一 式两份，一份给体检者本人，一份给用人单位存档。健康检查报告一份给体检者本人，一般健康检查一览表一份 给用人单位存档。发送方式由双方协商决定。七、甲方在乙方发出体检收费通知书后10个工作日内付清体检相关费用。八、乙方不得在未经甲方许可的情况下，向第三方提 供甲方相关信息；乙方不得在未经体检者本人许可的情况 下，向第三方提供体检者资料，但有义务依照国家有关规 定上报职业健康检查情况和疑似职业病病人资料，相关数 据可用于科研与教学。九、因甲方提供相关资料信息不实或缺漏造成的不良 后果由甲方承担。十、甲方授权本企业员工（身份证号码：）代表企业全面负责与
5、乙方协第#页共11页ZSCDC/DOG110A 第 5 版 第 1 次修改 定体检相关所有事宜，若甲方授权人变更须书面通知通知 乙方。十一、其他协商事项：十二、本协议一式两份，双方各执一份第 # 页 共 11 页甲方 乙方（盖章）：委托 受理人签名：日期： 日期： 年（盖章人签年月日ZSCDC/DOG110A第5版第1次修改附件一：根据贵单位现场职业卫生调查（或贵单位提供的职业 病危害因素情况）的结果显示，贵单位存在的主要职业病 危害因素有：等。职业健康检查应当根据所接触的职业危害因素类别， 按职业健康监护技术规范GBZ188-2014及放射工作 人员职业健康监护技术规范GBZ235-2011
6、的规定安排检 查，现将常见职业危害因素在岗期间必须检查的项目告知 口 7 -一、接触有害化学因素作业人员必须检查的项目如下：1铅及其无机化合物作业：症状询问、内科常规检查、 神经系统常规检查、心电图、血常规、尿常规、尿铅或血 铅。2.汞及其无机化合物作业：症状询问、内科常规检 神经系统常规检查、口腔科常规检查、血常规、尿常规、 心电图、尿汞、尿住-微球蛋白或3.锰及其无机化合物作业：症曲斗 神经系统常规检查及运动功能检查、语速、面部表情等、 血常规、尿常规、肝功能、心电图 自4 廊及其无机化合物作业：症状询问 鼻及咽部常规检查、皮肤科常规检查、一 胸部X射线摄片。5.三烷基锡作业 神经系统常规
7、检查、 血清电解质。6 氟及其无机化合物作业：症状询问、内科常规检查、 口腔科常规检查、血常规、骨盆正位X射线摄片、一侧桡、 尺骨正位片及同侧胫、腓骨正侧位片、尿氟 + 7氧化锌作业：症状询问、内科常规检查和甲状腺检 查、血常规、尿常规、肝功能、心电图。8. 苯、甲 血常规、尿常9. 正己烷作业：症状询问、内科常规检查、神经系统 常规检查及肌力、共济运动检查、 血常规、尿常规、血糖、 心电图。上丄0.汽迪作业:症状询问 内科常规检查、神经系统常 规检查及肌力、共济运动检查、皮肤检查、血常规、尿常第5页共11页杳、al-微球蛋白 症状询问 蜩常规检查、 查、语速、面部表情等、内科常规检查、 血常
8、规、尿常规、常规性尿常规犬询功能内科电规检查、肝功能、业脾噌超问、电内科常规检查、ZSCDC/DOG110A第 5 版 第 1 次修改 规、肝功能、血糖、心电图。111,2 二氯乙烷作业（推荐性） 检查、神经系统常规检查、血常规、尿常规 电图。12三：症状、询肝问功、能内、科心常规脾症超旬心电图科常规检查、血常规、氯乙烯作业：症状询问、 内科常规检查、神经系 统常规检查、皮肤科检查、血常规、尿常规、肝功能、心 电图。常规、13甲醇作业（推荐性） ：症状询问、内科常规检查、 神经系统常规检查、眼科常规检查及眼底检查、血常规、 尿常规、心电图、肝功能、肝脾 B 超 尿常1规4、四肝氯功化能碳、15
9、有机磷杀虫剂、 氨基甲酸酯类杀虫剂作业： 症状询问、内科常规检查、神经系统常规检查、皮肤科检查、血 常规、尿常规、肝功能、心电图、全血或红细胞胆碱酯酶 活性测定。16二甲基甲酰胺作业： 症状询问、 内科常规检查、 血 常规、尿常规、肝功能、心电图17酚及其酚类化合物（推荐性） ：症状询问、内科常规检查、神经系统常规检查、皮肤科检查、血常规、尿常 规、肝功能、心电图、网织红细胞、肾功能。18氯气、氮氧化物、 氨气、二氧化硫作业： 症状询问、 内科常规检查、血常规、尿常规、肝功能、心电图、胸部 X 射线摄片、肺功能。19甲醛作业： 症状询问、 内科常规检查、 皮肤科检查、 鼻及咽部常规检查、血常规
10、、尿常规、肝功能、心电图、 胸部 X 射线摄片、肺功能。20氰及腈类化合物作业（推荐性） ：症状询问、内科 常规检查、 神经系统常规检查、 血常规、 尿常规、 肝功能、 心电图。内科常规检查、口腔21酸雾或酸酐作业： 症状询问、 科常规检查、肺功能、胸部 X 射22致喘物、 二异氰酸甲苯酯作业： 症状询问、内科常规检查、鼻及咽部常规检查、血常规、肺功能、心电图、 胸部 X 射线摄片。二、接触粉尘作业人员必须检查的项目如下：1矽尘、煤尘、石棉粉尘、其他致尘肺病的无机粉尘作业：症状询问、内科常规检查、心电图、后前位 X 射线 高仟伏胸片或数字化摄影胸片（ DR 胸片）、肺功能。第 6 页 共 11
11、 页ZSCDC/DOG110A第5版第1次修改体检项目为：;ZSCDC/DOG110A第 5 版 第 1 次修改2棉尘作业：症状询问、内科常规检查、血常规、尿 常规、肝功能、心电图、肺功能3有机粉尘作业： 症状询问、内科常规检查、 心电图、 肺功能、胸部 X 射线摄片。三、接触有害物理因素作业人员必须检查的项目如下：1噪声作业：症状询问、 内科常规检查、耳科常规检 查、心电图、纯音听阈测试。 症状询2问高、温内作科业常（规体检检查应、在血每常年规高、温尿季常节规到、来肝之功前能进、行血） 糖、心电图。3紫外辐射（紫外线）作业：皮肤科常规检查、眼科 常规检查及角膜、结膜、晶状体和眼底。内外科常规
12、检查、 皮肤科常、血常规、尿常规、肝功能、血糖、肾功能、外胞染色体畸变分析或外周血淋巴细胞微核试4微波作业：症状询问、 内科常规检查、神经系统常 规检查、眼科常规检查及角膜、晶状体和眼底检查、血常 规、尿常规、心电图、肝功能5放射作业：症状询问、 规检查、眼科检查（视力、色觉、晶体裂隙灯检查、玻璃 体和眼底）、 周血淋 验、心电图、腹部 B 超四、特殊作业人员必须检查的项目如下：1电工作业：症状询问、 内科常规检查、神经系统常 规检查及共济运动检查、眼科常规检查及辨色力检查、外 科检查、耳科常规检查及前庭功能检查（有病史或临床表 现者）、血常规、尿常规、肝功能、心电图。常检规查2压力容器作业：
13、症状询问、 内科常规检查、耳科常 规检查、眼科常规检查及辨色力检查、血常规、尿常规、 肝功能、心电图、纯音听阈检查。 检查及3前高庭处功作能业检：查（症有状病询史问或、临 血常规、尿常规、肝功能、心电图4职业机动车驾驶作业：症状询问、内科常规检查、 耳科常规检查、眼科常规检查及视力和辨色力检查、外科 检查、血常规、尿常规、心电图、纯音听阈检查。5视屏作业：症状询问、内科常规检查、眼科常规检 查、外科检查（叩击试验、屈腕试验） 、颈椎正侧位 X 射 线摄片。五、接触其他危害因素的作业的检查项目按职业健 康监护技术规范 GBZ188-2014 规定执行。ZSCDC/DOG110A第5版第1次修改注
14、：i.内科常规检查（指血压测定、心、肺、腹部检查、甲状腺检查）2 . 血常规检查（血象18项），尿常规检查（尿十项）3 . 职业病危害因素：指卫生部职业病危害因素分类目录方（盖章）：期：年 月 日附件二：健康检查项目表甲方请按以下格式填写委托体检项目相关内容：1. 接触有害化学品种类，作业人员 人,体检项目为：;接触有害化学品种类,作业人员人,体检项目为：2.接触有害物理因素，作业人员人,体检项目为：接触有害物理因素作业人员人，体检项目为：3.接触粉尘因素、作业人员人,体检项目为：4.接触，作业人员人,体检项目为：接触，作业人员人,第#页共11页接触 ，作业人员人，体检项目为:;5.其他人员人，体检项目为：方（盖章）：期：年 月 日附件三：根据国家安全生产监督管理总局颁布的用人单位职业健康监护监督管理办法第十条规定。用人单位在委托职业健康检查机构对从事接触职业病危害作业的 劳动者进行职业健康检查时，应当如实提供下列资料。1.用人单位基本情况企业全称： 地址： 法人： 本次体检负责人： 联系电话： Emai
