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1、- -1 1- - 核核 安安 全全 文文 化化孙光弟孙光弟孙光弟孙光弟 200 2009.109.10- -2 2- -核安全文化核安全文化1 1、切尔诺贝利事故的教训、切尔诺贝利事故的教训2 2、为什么要强调核安全文化、为什么要强调核安全文化3 3、什么是核安全文化、什么是核安全文化4 4、如何加强核安全文化、如何加强核安全文化- -3 3- -事故事件偏离特大事故（切尔诺贝利）重大事故具有场外危险的事故（三哩岛）无明显场外危险的事故（JCO）严重事件事件异常低于本表级别安全上无重要意义国际核事件分级表- -4 4- -1 1、切尔诺贝利事故的教训、切尔诺贝利事故的教训世界上最严重的核事故
2、： 切尔诺贝利核电站事故 当地时间，当地时间，当地时间，当地时间，1986198619861986年年年年4 4 4 4月月月月26262626日凌晨日凌晨日凌晨日凌晨1 1 1 1时时时时24242424分，前苏分，前苏分，前苏分，前苏联切尔诺贝利核电站联切尔诺贝利核电站联切尔诺贝利核电站联切尔诺贝利核电站4 4 4 4号机组在试验时不幸失控，号机组在试验时不幸失控，号机组在试验时不幸失控，号机组在试验时不幸失控，引发爆炸，核反应堆很快熔毁。反应堆堆芯及部引发爆炸，核反应堆很快熔毁。反应堆堆芯及部引发爆炸，核反应堆很快熔毁。反应堆堆芯及部引发爆炸，核反应堆很快熔毁。反应堆堆芯及部分反应堆及汽
3、轮机厂房被摧毁，大量放射性物质分反应堆及汽轮机厂房被摧毁，大量放射性物质分反应堆及汽轮机厂房被摧毁，大量放射性物质分反应堆及汽轮机厂房被摧毁，大量放射性物质释入大气，释入大气，释入大气，释入大气，28282828人死亡（其中人死亡（其中人死亡（其中人死亡（其中6 6 6 6名消防队员），厂区名消防队员），厂区名消防队员），厂区名消防队员），厂区30303030公里范围内近公里范围内近公里范围内近公里范围内近12121212万居民被应急撤离，放射性沉万居民被应急撤离，放射性沉万居民被应急撤离，放射性沉万居民被应急撤离，放射性沉降物影响到大片欧州国家，成为降物影响到大片欧州国家，成为降物影响到大片
4、欧州国家，成为降物影响到大片欧州国家，成为世界上最严重的世界上最严重的世界上最严重的世界上最严重的核事故核事故核事故核事故。- -5 5- -1 1、切尔诺贝利事故的教训、切尔诺贝利事故的教训 切尔诺贝利核电厂位于前苏联切尔诺贝利核电厂位于前苏联加盟共和国乌克兰首府基辅市北郊加盟共和国乌克兰首府基辅市北郊130130公里公里处，离白俄罗斯边境约处，离白俄罗斯边境约2020公里，共有公里，共有4 4台核台核电机组，每台电机组，每台100100万千瓦，由北向南成一条万千瓦，由北向南成一条直线，各间隔直线，各间隔150150米，米，4 4号机组在最南端，号机组在最南端，分别于分别于19771977、
5、19791979、19821982和和19831983年投入运年投入运行，另有行，另有2 2台当时在建，台当时在建，发电量占乌克兰发发电量占乌克兰发电量的一半。电量的一半。- -6 6- -1 1、切尔诺贝利事故的教训、切尔诺贝利事故的教训 切尔诺贝利核电站有切尔诺贝利核电站有切尔诺贝利核电站有切尔诺贝利核电站有4 4 4 4台电功率各为台电功率各为台电功率各为台电功率各为100 100 100 100 万的石墨慢化沸水冷却压管式反应堆机组，万的石墨慢化沸水冷却压管式反应堆机组，万的石墨慢化沸水冷却压管式反应堆机组，万的石墨慢化沸水冷却压管式反应堆机组，事故发生在事故发生在事故发生在事故发生在
6、4 4 4 4号机组，当时正在低功率工况下号机组，当时正在低功率工况下号机组，当时正在低功率工况下号机组，当时正在低功率工况下（计划（计划（计划（计划25%25%25%25%功率）做汽机惰转状态下的发电试验。功率）做汽机惰转状态下的发电试验。功率）做汽机惰转状态下的发电试验。功率）做汽机惰转状态下的发电试验。试验目的是验证在失去外电源的情况下，延长试验目的是验证在失去外电源的情况下，延长试验目的是验证在失去外电源的情况下，延长试验目的是验证在失去外电源的情况下，延长活性区强迫冷却时间的可能性。活性区强迫冷却时间的可能性。活性区强迫冷却时间的可能性。活性区强迫冷却时间的可能性。 把试验看成一次非
7、核试验，没有与负责把试验看成一次非核试验，没有与负责把试验看成一次非核试验，没有与负责把试验看成一次非核试验，没有与负责运行和安全的人员沟通，没有安全注意事项，运行和安全的人员沟通，没有安全注意事项，运行和安全的人员沟通，没有安全注意事项，运行和安全的人员沟通，没有安全注意事项，没有注意到可能的风险。没有注意到可能的风险。没有注意到可能的风险。没有注意到可能的风险。- -7 7- -1 1、切尔诺贝利事故的教训、切尔诺贝利事故的教训2%低浓铀，低浓铀，2台汽轮发电机组台汽轮发电机组, 1660根工艺管道、每根内装根工艺管道、每根内装2个组件、个组件、每组件有每组件有18根燃料棒，根燃料棒，21
8、1根控制棒。根控制棒。- -8 8- -1 1、切尔诺贝利事故的教训、切尔诺贝利事故的教训事故经过情况：事故经过情况：事故经过情况：事故经过情况：4 4 4 4月月月月25252525日日日日（五一节前的周五）（五一节前的周五）（五一节前的周五）（五一节前的周五） 1 1 1 1：06 06 06 06 开始从开始从开始从开始从100%100%100%100%满功率（热功率满功率（热功率满功率（热功率满功率（热功率320320320320万千瓦）工况下万千瓦）工况下万千瓦）工况下万千瓦）工况下开始降功率开始降功率开始降功率开始降功率 3 3 3 3：47 47 47 47 降至降至降至降至50
9、%50%50%50%功率，按计划关闭一台汽轮发电机组功率，按计划关闭一台汽轮发电机组功率，按计划关闭一台汽轮发电机组功率，按计划关闭一台汽轮发电机组 14 14 14 14：00 00 00 00 按基辅电网调度要求，推迟降功率按基辅电网调度要求，推迟降功率按基辅电网调度要求，推迟降功率按基辅电网调度要求，推迟降功率（如不推迟，（如不推迟，可在白班试验）可在白班试验），以，以，以，以50%50%50%50%功率连续运行约功率连续运行约功率连续运行约功率连续运行约10101010小时，氙毒上小时，氙毒上小时，氙毒上小时，氙毒上升，不断提控制棒补偿反应性升，不断提控制棒补偿反应性升，不断提控制棒补
10、偿反应性升，不断提控制棒补偿反应性 （程序规定：有效棒数小于（程序规定：有效棒数小于（程序规定：有效棒数小于（程序规定：有效棒数小于26262626根要经总工批准，实际根要经总工批准，实际根要经总工批准，实际根要经总工批准，实际已小于此数）已小于此数）已小于此数）已小于此数） 23 23 23 23：10 10 10 10 开始继续降功率开始继续降功率开始继续降功率开始继续降功率 24 24 24 24：00 00 00 00 交接班交接班交接班交接班- -9 9- -1 1、切尔诺贝利事故的教训、切尔诺贝利事故的教训事故经过情况：事故经过情况：事故经过情况：事故经过情况：4 4 4 4月月月
11、月26262626日日日日0 0 0 0：05 05 05 05 继续降功率时，自动控制系统维持不住功率，热功率降至继续降功率时，自动控制系统维持不住功率，热功率降至继续降功率时，自动控制系统维持不住功率，热功率降至继续降功率时，自动控制系统维持不住功率，热功率降至72727272万千万千万千万千瓦以下瓦以下瓦以下瓦以下（7070万千瓦以下会出现正温度系数）万千瓦以下会出现正温度系数），最低达，最低达，最低达，最低达3 3 3 3万千瓦万千瓦万千瓦万千瓦1 1 1 1：00 00 00 00 操纵员成功地将功率恢复为热功率操纵员成功地将功率恢复为热功率操纵员成功地将功率恢复为热功率操纵员成功地
12、将功率恢复为热功率20202020万千瓦万千瓦万千瓦万千瓦1 1 1 1：15 15 15 15 切除蒸发器自动停堆信号切除蒸发器自动停堆信号切除蒸发器自动停堆信号切除蒸发器自动停堆信号（重大违反程序！）（重大违反程序！）1 1 1 1：19 19 19 19 提棒增加功率，此时提棒增加功率，此时提棒增加功率，此时提棒增加功率，此时堆内可能只有堆内可能只有堆内可能只有堆内可能只有8 8 8 8根棒了根棒了根棒了根棒了（要求堆内至少有（要求堆内至少有1515根棒）根棒），操纵员得到反应堆是稳定的假象操纵员得到反应堆是稳定的假象操纵员得到反应堆是稳定的假象操纵员得到反应堆是稳定的假象1 1 1 1
13、：23232323：04 04 04 04 关闭汽轮机主汽门，开始情转试验关闭汽轮机主汽门，开始情转试验关闭汽轮机主汽门，开始情转试验关闭汽轮机主汽门，开始情转试验1 1 1 1：23232323：10 10 10 10 自动棒提起，产汽增加，正温度系数引起功率快速上升自动棒提起，产汽增加，正温度系数引起功率快速上升自动棒提起，产汽增加，正温度系数引起功率快速上升自动棒提起，产汽增加，正温度系数引起功率快速上升1 1 1 1：23232323：40 40 40 40 手动紧急停堆手动紧急停堆手动紧急停堆手动紧急停堆1 1 1 1：24 24 24 24 二声爆炸，第一次蒸汽爆炸，第二次燃料氢气
14、爆炸，随后引发二声爆炸，第一次蒸汽爆炸，第二次燃料氢气爆炸，随后引发石墨碳化产生的可燃气体大火石墨碳化产生的可燃气体大火- -1010- -1 1、切尔诺贝利事故的教训、切尔诺贝利事故的教训 到到到到5 5 5 5月月月月2 2 2 2日有日有日有日有1800180018001800架次军用直升机抛投架次军用直升机抛投架次军用直升机抛投架次军用直升机抛投5000500050005000多吨多吨多吨多吨砂子、粘土、硼（砂子、粘土、硼（砂子、粘土、硼（砂子、粘土、硼（40404040吨）、铅（吨）、铅（吨）、铅（吨）、铅（2400240024002400吨）、白云石（吨）、白云石（吨）、白云石（吨
15、）、白云石（600600600600吨）等材料吨）等材料吨）等材料吨）等材料 26 26 26 26日早晨用日早晨用日早晨用日早晨用4 4 4 4小时撤离核电站所在地的小时撤离核电站所在地的小时撤离核电站所在地的小时撤离核电站所在地的25000250002500025000名名名名居民居民居民居民 用用用用1216121612161216辆大型公共汽车、辆大型公共汽车、辆大型公共汽车、辆大型公共汽车、300300300300辆卡车，撤离辆卡车，撤离辆卡车，撤离辆卡车，撤离30303030公公公公里范围内的约里范围内的约里范围内的约里范围内的约12121212万名居民万名居民万名居民万名居民 4
16、00 400 400 400人人人人15151515天内在机组下面挖建混凝土铺板，开始建天内在机组下面挖建混凝土铺板，开始建天内在机组下面挖建混凝土铺板，开始建天内在机组下面挖建混凝土铺板，开始建石棺石棺石棺石棺 5 5 5 5月月月月9 9 9 9日扑灭石墨引发的大火日扑灭石墨引发的大火日扑灭石墨引发的大火日扑灭石墨引发的大火- -1111- -1 1、切尔诺贝利事故的教训、切尔诺贝利事故的教训已毁坏的已毁坏的4 4号机组号机组正在建石正在建石棺棺的的4 4号机组号机组- -1212- -切尔诺贝利核电站事故的技术原因切尔诺贝利核电站事故的技术原因1 1、反应堆物理设计和停堆装置设计的严重缺
17、陷、反应堆物理设计和停堆装置设计的严重缺陷、反应堆物理设计和停堆装置设计的严重缺陷、反应堆物理设计和停堆装置设计的严重缺陷2 2、高燃耗运行工况下很大的正空泡反应性系数、高燃耗运行工况下很大的正空泡反应性系数、高燃耗运行工况下很大的正空泡反应性系数、高燃耗运行工况下很大的正空泡反应性系数3 3、在事故前反应堆工况下的正停堆效应、在事故前反应堆工况下的正停堆效应、在事故前反应堆工况下的正停堆效应、在事故前反应堆工况下的正停堆效应4 4、运行反应性裕量与反应堆保护不匹配、运行反应性裕量与反应堆保护不匹配、运行反应性裕量与反应堆保护不匹配、运行反应性裕量与反应堆保护不匹配5 5、运行组织中缺乏安全文
18、化，因而不能补救事故前早已知、运行组织中缺乏安全文化，因而不能补救事故前早已知道的严重缺陷道的严重缺陷6 6、从技术安全上看，对试验大纲审查不够、从技术安全上看，对试验大纲审查不够、从技术安全上看，对试验大纲审查不够、从技术安全上看，对试验大纲审查不够7 7、违反运行程序、违反运行程序、违反运行程序、违反运行程序8 8、运行人员要进行过多的操作，有过多的运行装置、运行人员要进行过多的操作，有过多的运行装置、运行人员要进行过多的操作，有过多的运行装置、运行人员要进行过多的操作，有过多的运行装置9 9、缺乏对超设计基准事故的保护、缺乏对超设计基准事故的保护、缺乏对超设计基准事故的保护、缺乏对超设计
19、基准事故的保护- -1313- -切尔诺贝利事故的主要经验教训切尔诺贝利事故的主要经验教训切尔诺贝利事故的主要经验教训切尔诺贝利事故的主要经验教训1 国家层面上安全监管机构及制度不落实，监管不得力，核电站管理混乱； 2 设计缺少安全标准，安全分析不充分，设计中包含了不安全因素； 3 运行人员培训不足，对机组特性缺乏理解，操作人员没有掌握有关反应堆工艺过程的专门知识，也不懂得反应堆潜在的危险； 4 工作大纲质量低劣，操作规程有缺陷，甚至有错误； 5 5 从上到下，普遍缺少安全文化意识。从上到下，普遍缺少安全文化意识。- -1414- - 压水堆与切尔诺贝利核电站设计压水堆与切尔诺贝利核电站设计比
20、较比较项目项目RBMKRBMKPWRPWR安全意义安全意义堆型堆型堆型堆型石墨水冷堆，具石墨水冷堆，具石墨水冷堆，具石墨水冷堆，具有正的功率系数，有正的功率系数，有正的功率系数，有正的功率系数，运行不稳定运行不稳定运行不稳定运行不稳定压水堆，具有压水堆，具有压水堆，具有压水堆，具有强的负功率系强的负功率系强的负功率系强的负功率系数数数数负功率系数使反应堆负功率系数使反应堆负功率系数使反应堆负功率系数使反应堆固有稳定，不会发生固有稳定，不会发生固有稳定，不会发生固有稳定，不会发生功率陡升。功率陡升。功率陡升。功率陡升。控制棒价值控制棒价值控制棒价值控制棒价值设计与下落设计与下落设计与下落设计与下
21、落时间时间时间时间在特殊配置下插在特殊配置下插在特殊配置下插在特殊配置下插棒引入正反应性，棒引入正反应性，棒引入正反应性，棒引入正反应性，插棒全程需插棒全程需插棒全程需插棒全程需20202020秒秒秒秒控制棒总是引控制棒总是引控制棒总是引控制棒总是引入大的负反应入大的负反应入大的负反应入大的负反应性，全程在性，全程在性，全程在性，全程在2 2 2 2秒秒秒秒以内以内以内以内必要时快速中止链式必要时快速中止链式必要时快速中止链式必要时快速中止链式反应。反应。反应。反应。反应堆体积反应堆体积反应堆体积反应堆体积高高高高7 7 7 7米，直径米，直径米，直径米，直径12121212米米米米高高高高3
22、.63.63.63.6米，直径米，直径米，直径米，直径3.23.23.23.2米米米米物理性能耦合很弱，物理性能耦合很弱，物理性能耦合很弱，物理性能耦合很弱，大堆芯易引起氙震荡。大堆芯易引起氙震荡。大堆芯易引起氙震荡。大堆芯易引起氙震荡。控制保护系控制保护系控制保护系控制保护系统统统统比较简单比较简单比较简单比较简单设计充分设计充分设计充分设计充分操纵员干预能力与设操纵员干预能力与设操纵员干预能力与设操纵员干预能力与设计有关，简单设计过计有关，简单设计过计有关，简单设计过计有关，简单设计过于依赖人员，可靠性于依赖人员，可靠性于依赖人员，可靠性于依赖人员，可靠性差。差。差。差。安全壳安全壳安全壳
23、安全壳无安全壳无安全壳无安全壳无安全壳有强健的安全有强健的安全有强健的安全有强健的安全壳壳壳壳安全壳在万一发生事安全壳在万一发生事安全壳在万一发生事安全壳在万一发生事故时能有效包容放射故时能有效包容放射故时能有效包容放射故时能有效包容放射性物质，减少外泄。性物质，减少外泄。性物质，减少外泄。性物质，减少外泄。- -1515- -切尔诺贝利事故中暴露的管理问题切尔诺贝利事故中暴露的管理问题管理问题管理问题在安全上的意义在安全上的意义任意变更试验条件任意变更试验条件任意变更试验条件任意变更试验条件由于缺乏严格的审评制度，与核安全有关由于缺乏严格的审评制度，与核安全有关由于缺乏严格的审评制度，与核安
24、全有关由于缺乏严格的审评制度，与核安全有关的实验未经充分论证即付诸实施，带来巨的实验未经充分论证即付诸实施，带来巨的实验未经充分论证即付诸实施，带来巨的实验未经充分论证即付诸实施，带来巨大隐患。大隐患。大隐患。大隐患。安全分析不充分，技术规范和安全分析不充分，技术规范和安全分析不充分，技术规范和安全分析不充分，技术规范和运行规程不完备运行规程不完备运行规程不完备运行规程不完备，人员培训不，人员培训不，人员培训不，人员培训不足足足足总体上把握机组状态很困难，致使机组处总体上把握机组状态很困难，致使机组处总体上把握机组状态很困难，致使机组处总体上把握机组状态很困难，致使机组处于极不稳定的状态。于极
25、不稳定的状态。于极不稳定的状态。于极不稳定的状态。闭锁反应堆保护系统通道闭锁反应堆保护系统通道闭锁反应堆保护系统通道闭锁反应堆保护系统通道使机组失去自动保护功能。使机组失去自动保护功能。使机组失去自动保护功能。使机组失去自动保护功能。旁路堆芯应急冷却系统旁路堆芯应急冷却系统旁路堆芯应急冷却系统旁路堆芯应急冷却系统失去了异常工况下挽救堆芯的能力。失去了异常工况下挽救堆芯的能力。失去了异常工况下挽救堆芯的能力。失去了异常工况下挽救堆芯的能力。运行与管理人员缺乏对安全的运行与管理人员缺乏对安全的运行与管理人员缺乏对安全的运行与管理人员缺乏对安全的正确态度正确态度正确态度正确态度机组进入不安全状态而浑
26、然不觉，在外界机组进入不安全状态而浑然不觉，在外界机组进入不安全状态而浑然不觉，在外界机组进入不安全状态而浑然不觉，在外界压力下失去耐心，缺乏自觉遵守规程的习压力下失去耐心，缺乏自觉遵守规程的习压力下失去耐心，缺乏自觉遵守规程的习压力下失去耐心，缺乏自觉遵守规程的习惯。惯。惯。惯。无专责管理安全的高层领导无专责管理安全的高层领导无专责管理安全的高层领导无专责管理安全的高层领导安全问题难以引起高层关注。安全问题难以引起高层关注。安全问题难以引起高层关注。安全问题难以引起高层关注。无事先充分准备的事故处理规无事先充分准备的事故处理规无事先充分准备的事故处理规无事先充分准备的事故处理规程程程程发生意
27、外时无所适从，耽误判断与决策时发生意外时无所适从，耽误判断与决策时发生意外时无所适从，耽误判断与决策时发生意外时无所适从，耽误判断与决策时间。间。间。间。- -1616- -1 1、切尔诺贝利事故的教训、切尔诺贝利事故的教训 事故的原因是：事故的原因是：事故的原因是：事故的原因是： 在一座已经确认存在重大设计缺陷、在一座已经确认存在重大设计缺陷、在一座已经确认存在重大设计缺陷、在一座已经确认存在重大设计缺陷、没有安全壳的石墨水冷堆核电站上，在五没有安全壳的石墨水冷堆核电站上，在五没有安全壳的石墨水冷堆核电站上，在五没有安全壳的石墨水冷堆核电站上，在五. . . .一献礼一献礼一献礼一献礼前几天
28、的周末深夜时刻，进行一次未经充分审查前几天的周末深夜时刻，进行一次未经充分审查前几天的周末深夜时刻，进行一次未经充分审查前几天的周末深夜时刻，进行一次未经充分审查的运行不稳定的试验，而且的运行不稳定的试验，而且的运行不稳定的试验，而且的运行不稳定的试验，而且在试验中严重违反运在试验中严重违反运在试验中严重违反运在试验中严重违反运行程序、闭锁反应堆保护系统通道、任意变更试行程序、闭锁反应堆保护系统通道、任意变更试行程序、闭锁反应堆保护系统通道、任意变更试行程序、闭锁反应堆保护系统通道、任意变更试验条件，验条件，验条件，验条件，造成了严重事故。造成了严重事故。造成了严重事故。造成了严重事故。 事故
29、的根本原因是自上至下缺乏核安全事故的根本原因是自上至下缺乏核安全事故的根本原因是自上至下缺乏核安全事故的根本原因是自上至下缺乏核安全文化。文化。文化。文化。- -1717- - 安全，实际上是一种心态，是个人和公众对政府、社会和企业在某一领域（如交通、食品、住房、金融、信息、能源、粮食、社会治安、自然灾害等）所采取的应对危害或风险的保障措施的信赖。这方面的保障措施越全面，越周到，越详细，个人或公众在这个领域的安全感越高。 2 2、为什么要强调核安全文化、为什么要强调核安全文化什么叫安全什么叫安全? ?- -1818- -2 2、为什么要强调核安全文化、为什么要强调核安全文化核电危险性的来源核裂
30、变 功率陡升的可能强放射性 辐射损伤高温高压水融化和喷放剩余反应性潜在的能量来源衰变热停堆后继续过热的可能- -1919- - (1) 核能利用过程中会产生大量放射性物质，特别是其中包含相当大一部分长寿命的高放射性物质（半衰期数万年甚至数十万年以上），如若外泄将人体健康和生命及环境带来重大危害。关注核安全的主要原因2 2、为什么要强调核安全文化、为什么要强调核安全文化- -2020- -（2）由于核技术最初用于军事，原子弹爆炸的阴影长期留在人们的记忆中，加之切尔诺贝利事故后西方反核势力和媒体的夸大宣传，公众普遍存在“恐核心理”。 关注核安全的主要原因2 2、为什么要强调核安全文化、为什么要强调
31、核安全文化- -2121- -（3）由于重大核事故的跨国界特性，一个国家的核事故有可能使邻国受到危害，所以，核安全已成为国际关注的重大政治问题。一个核事故的发生可能影响到一个国家的国际形象和国际关系，必须引起高度重视。关注核安全的的主要原因2 2、为什么要强调核安全文化、为什么要强调核安全文化- -2222- -关注核安全的主要原因关注核安全的主要原因 （4 4）因为核能技术的神秘性和）因为核能技术的神秘性和复杂性，而且为了防止核扩散，核能技复杂性，而且为了防止核扩散，核能技术一直处于高度保密之中，被蒙上了一术一直处于高度保密之中，被蒙上了一层神秘的面罩。层神秘的面罩。2 2、为什么要强调核安
32、全文化、为什么要强调核安全文化- -2323- -国际原子能机构国际原子能机构( (IAEA)IAEA)核安全咨询专家组报核安全咨询专家组报告告INSAG-3INSAG-3的定义：的定义：建立核安全文化的目的，建立核安全文化的目的，就是要规范所有参与核电站活动相关的组织就是要规范所有参与核电站活动相关的组织和个人自身的行为以及相互的行为。和个人自身的行为以及相互的行为。 INSAG-4INSAG-4的定义：的定义：核安全文化是存在于单核安全文化是存在于单位和个人中的种种特性的总和，它建立一种位和个人中的种种特性的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电站的安全问题超出一切之上的观念，即核电站
33、的安全问题由于它的重要性要得到应有的重视。由于它的重要性要得到应有的重视。 3、什么是核安全文化、什么是核安全文化- -2424- - 安全文化的发展历史安全文化的发展历史安全丛书安全丛书75INSAG1安全丛书安全丛书75INSAG3安全丛书安全丛书75INSAG41986INSAG在在切切尔尔诺诺贝贝利利事事故故后后评评审审会会的的总总结结报报告告中中第第一一次次出出现现和和采采用用“安全文化安全文化”这个术语。这个术语。1988核核电电厂厂安安全全原原则则中中“安安全全文文化化”被强调为安全管理的基本原则。被强调为安全管理的基本原则。1991专专门门讨讨论论“安安全全文文化化”的的概概念
34、念。强强调调只只有有全全体体员员工工致致力力于于一一个个共共同同的的目目标标才能获得最高水平的安全。才能获得最高水平的安全。安全丛书安全丛书INSAG152002强强化化安安全全文文化化的的关关键键实实践践提提出出了了安全文化的安全文化的7个关键要素个关键要素- -2525- -安全文化的总体特性安全文化的总体特性决策层的承诺决策层的承诺管理层的管理层的承诺承诺个人的个人的承诺承诺安全文化安全文化质疑的工作态度质疑的工作态度严谨的工作方法严谨的工作方法沟通交流的工作习惯沟通交流的工作习惯职责界定职责界定安全实践的界定与控制安全实践的界定与控制资格与培训资格与培训奖励与惩罚奖励与惩罚监查、评估与
35、比较监查、评估与比较安全政策声明安全政策声明管理机构管理机构资源资源自我约束机制自我约束机制- -2626- - 安全文化是指存在于组织和个人中的各安全文化是指存在于组织和个人中的各种特性和态度的总和，这就是由于安全的重种特性和态度的总和，这就是由于安全的重要性，必需保证把它放在最优先的位置上。要性，必需保证把它放在最优先的位置上。对政府决策层对政府决策层- - 制定核安全政策；制定核安全政策；- - 明确核安全职责；明确核安全职责；- - 建立独立的核安全监管部门；建立独立的核安全监管部门； - - 提供核安全所需的充足的财力和称职的提供核安全所需的充足的财力和称职的 人力资源。人力资源。
36、- -2727- -对管理层对管理层- - 明确各级人员的职责和分工；明确各级人员的职责和分工； - - 制定并检查工作方法；制定并检查工作方法； - - 对人员进行资格审查和培训；对人员进行资格审查和培训；- - 建立合理的奖惩制度；建立合理的奖惩制度；- 建立和实施完善的监察和审查程序。建立和实施完善的监察和审查程序。对个人对个人- - 探索的工作态度；探索的工作态度；- - 严谨的工作方法；严谨的工作方法；- - 互相交流的工作习惯。互相交流的工作习惯。 - -2828- -n n 我我了解了解这项工作任务吗？这项工作任务吗？n n 我的我的责任责任是什么？是什么？n n 我的工作和我的
37、工作和安全安全的关系如何？的关系如何？n n 我具备完成任务的必要我具备完成任务的必要技能技能吗？吗？n n 与我相关的与我相关的其他人的责任其他人的责任是什么？是什么？n n 有什么有什么异常异常情况？情况？n n 我是否需要我是否需要帮助帮助？n n 什么地方可能会什么地方可能会出错出错？n n 出现失误会造成什么出现失误会造成什么后果后果？n n 应该怎样应该怎样防止防止失误？失误？n n 万一出现故障，我该万一出现故障，我该怎么办怎么办？质疑的探索的工作态度- -2929- -n n 从他人处获取信息n n 向他人传达信息n n 无论是正常状态或异常情况皆汇报工作结果，并做书面记录n
38、正确填写工作日志和工作单n n 提出新的安全建议互相交流的工作习惯- -3030- -n n 弄懂工作程序n n 按程序办事n n 对意外情况保持警惕n n 出现问题停下来思考n n 必要时，请求帮助n n 追求纪律性、时间性和条理性n n 谨慎小心工作n n 切忌贪图省事走捷径严谨的工作方法- -3131- -营运单位应有的安全文化素养营运单位应有的安全文化素养营运单位应有的安全文化素养营运单位应有的安全文化素养核电企业领导人的关键作用核电企业领导人的关键作用 一个核电企业的安全文化，主一个核电企业的安全文化，主要是领导人安全理念的体现。所以说，安全要是领导人安全理念的体现。所以说，安全文化
39、主要是领导人的文化。文化主要是领导人的文化。安全文化是个人安全文化是个人行为的集中体现，但它在本质上又是一种企行为的集中体现，但它在本质上又是一种企业行为；安全文化的养成，企业领导人的言业行为；安全文化的养成，企业领导人的言传身教是必不可少的因素；传身教是必不可少的因素；文化指的是一种文化指的是一种意识，成熟的文化表现为下意识的习惯。意识，成熟的文化表现为下意识的习惯。安安全文化的精髓，是追求卓越，实现持续改进。全文化的精髓，是追求卓越，实现持续改进。所有这些，都要靠领导人的言传身教。所有这些，都要靠领导人的言传身教。 - -3232- - 3、什么是核安全文化、什么是核安全文化 表面层次安全
40、文化：表面层次安全文化：表面层次安全文化：表面层次安全文化： 是指可见之于形、闻之于声的文化现象。如厂容厂貌、是指可见之于形、闻之于声的文化现象。如厂容厂貌、是指可见之于形、闻之于声的文化现象。如厂容厂貌、是指可见之于形、闻之于声的文化现象。如厂容厂貌、文明生产、环境秩序等。文明生产、环境秩序等。文明生产、环境秩序等。文明生产、环境秩序等。 中间层次安全文化：中间层次安全文化：中间层次安全文化：中间层次安全文化： 是指企业的安全管理体制。如组织机构、部门职责、是指企业的安全管理体制。如组织机构、部门职责、是指企业的安全管理体制。如组织机构、部门职责、是指企业的安全管理体制。如组织机构、部门职责
41、、制度建设等。制度建设等。制度建设等。制度建设等。 深层次安全文化：深层次安全文化：深层次安全文化：深层次安全文化： 是指企业及其员工心灵中的安全意识形态。如思维方是指企业及其员工心灵中的安全意识形态。如思维方是指企业及其员工心灵中的安全意识形态。如思维方是指企业及其员工心灵中的安全意识形态。如思维方式、行为准则、价值观等。式、行为准则、价值观等。式、行为准则、价值观等。式、行为准则、价值观等。安全文化的三个层次安全文化的三个层次- -3333- - 3、什么是核安全文化、什么是核安全文化第一阶段：安全被认为是外部的监管要安全被认为是外部的监管要求。求。（要我安全）第二阶段：追求良好的安全业绩
42、。追求良好的安全业绩。 （我要安全）第三阶段：安全持续改进，寻求安全持续改进，寻求 安全安全管理方法。管理方法。（完善安全）安全文化的三个阶段- -3434- - 4 4、如何加强核安全文、如何加强核安全文化化安全承诺安全承诺安全管理理念安全管理理念工作理念工作理念 策划策划 程序程序 修正修正 卓越卓越服从核监管部门的监管服从核监管部门的监管 保持高度透明保持高度透明度度自觉遵守核安全法规自觉遵守核安全法规 遵纪守法的自遵纪守法的自觉性觉性质保体系质保体系 四个凡事四个凡事 制度建设制度建设- -3535- -4 4、如何加强核安全文化、如何加强核安全文化决策层、管理层和个人的核安全文化决策
43、层、管理层和个人的核安全文化 多重屏障多重屏障 纵深防御纵深防御 保守决保守决策策 过程控制过程控制 团队精神团队精神 经验反馈经验反馈 风险管理风险管理 根本原根本原因因 自我评估自我评估 持续改进持续改进 追求卓越追求卓越 沟通交沟通交流流 自主创新自主创新 将核电安全管理引入到将核电安全管理引入到常规常规 电安全管理电安全管理, ,形成中电投的形成中电投的安全管理特色安全管理特色- -3636- -作为作为GNPS/LNPSGNPS/LNPS的业主营运单位的业主营运单位, ,GNPJVCGNPJVC和和LANPCLANPC郑重承诺：郑重承诺： 所有与核电站安全有关的重要活动所有与核电站安
44、全有关的重要活动都要达到规定的标准，并将核安全置于最高都要达到规定的标准，并将核安全置于最高的优先位置，这一地位不会受到生产进度和的优先位置，这一地位不会受到生产进度和经济效益的制约和影响；经济效益的制约和影响； 将建立和维持核电站有效的纵深防将建立和维持核电站有效的纵深防御御, ,保护电站员工、公众和环境免受放射性保护电站员工、公众和环境免受放射性的危害。的危害。GNPS/LNPSGNPS/LNPS的安全承诺的安全承诺- -3737- -4、如何加强核安全文化安全管理理念安全管理理念: 任何事故都是可以避免的。对生命和健康的无谓毁坏，是一种道义上的罪恶；对可以预防的事故，不采取必要的预防措施
45、，负有道义上的责任。采用先进技术手段与加强管理，有效地预防和减少事故是我们义不容辞的责任。- -3838- -如何评估核电单位的安全文化水平如何评估核电单位的安全文化水平如何评估核电单位的安全文化水平如何评估核电单位的安全文化水平 一看表态 二看组织 三看规矩 四看领导 五看监督 六看投入 七看现场 八看事件 九看会议 十看业绩 - -3939- - 安全文化表现为一种正确安全文化表现为一种正确安全文化表现为一种正确安全文化表现为一种正确的思维习惯的思维习惯的思维习惯的思维习惯 -留有余量留有余量 -坚守规则坚守规则 -确保纵深设防有效确保纵深设防有效 -重大活动要有验证重大活动要有验证 -技
46、术路线要经得起推敲技术路线要经得起推敲 -一有疑问，立即停工一有疑问，立即停工 -理解所发生的变化理解所发生的变化 -问题不过夜问题不过夜 -找到并解决问题背后的原因找到并解决问题背后的原因 -尽可能简单尽可能简单- -4040- - 安全文化表现为一种正确安全文化表现为一种正确的思维习惯的思维习惯正确的思维习惯之一：正确的思维习惯之一： 始终坚持安全第一 做好风险防范 “除非证明是安全的，除非证明是安全的， 否则我们就认为是有问题否则我们就认为是有问题的。的。” “一切皆有可能一切皆有可能” - -4141- - 20082008年年4 4月月2828日凌晨日凌晨4 4：4848一辆北京至青
47、岛的一辆北京至青岛的T195T195次次列车与烟台至徐州的列车与烟台至徐州的50345034次次客车相撞，死亡客车相撞，死亡7272人，受伤人，受伤416416人，事故原因为：下行列人，事故原因为：下行列车在一段施工临时车在一段施工临时S S型弯道型弯道超超速行驶（限速速行驶（限速8080公里公里/ /时，实时，实际际131131公里公里/ /时），时），引起引起9 9级列级列车甩出轨道，使来车相撞，车甩出轨道，使来车相撞，5 5级列车出轨，重大人为责任级列车出轨，重大人为责任事故。事故。 2008 2008年胶济线年胶济线重大火车相撞事故重大火车相撞事故- -4242- - 428胶济线重大
48、事故经过 4 4 4 4月月月月28282828日日日日4 4 4 4时时时时38383838分，由北京开往青岛的分，由北京开往青岛的分，由北京开往青岛的分，由北京开往青岛的T195T195T195T195次旅客列车运行至济南铁路局次旅客列车运行至济南铁路局次旅客列车运行至济南铁路局次旅客列车运行至济南铁路局管内胶济下行线王村至周村东间管内胶济下行线王村至周村东间管内胶济下行线王村至周村东间管内胶济下行线王村至周村东间K290K290K290K290800800800800处，因超速，机后处，因超速，机后处，因超速，机后处，因超速，机后9 9 9 9至至至至17171717位车辆脱轨，位车辆脱
49、轨，位车辆脱轨，位车辆脱轨，并侵入上行线。并侵入上行线。并侵入上行线。并侵入上行线。 4 4 4 4时时时时41414141分，由烟台开往徐州的分，由烟台开往徐州的分，由烟台开往徐州的分，由烟台开往徐州的5034503450345034次旅客列车运行至胶济上行线次旅客列车运行至胶济上行线次旅客列车运行至胶济上行线次旅客列车运行至胶济上行线K290K290K290K290850850850850处，处，处，处， 与侵入限界的与侵入限界的与侵入限界的与侵入限界的T195T195T195T195次第次第次第次第15151515、16161616位间发生冲突，造成位间发生冲突，造成位间发生冲突，造成位
50、间发生冲突，造成5034503450345034次机车及机后次机车及机后次机车及机后次机车及机后1 1 1 1至至至至5 5 5 5位车辆脱轨。位车辆脱轨。位车辆脱轨。位车辆脱轨。- -4343- -胶济线重大事故的直接原因事故原因为：事故原因为： 下行列车在一段施工临时下行列车在一段施工临时S S型弯道型弯道超超速行驶，速行驶，引起引起9 9级列车甩出轨道，使上级列车甩出轨道，使上行来车相撞。行来车相撞。 该路段限速该路段限速8080公里公里/ /时时 实际车速实际车速131131公里公里/ /时时- -4444- -胶济线重大事故的背景情况胶济线重大事故的背景情况 胶济线始建于胶济线始建于
51、胶济线始建于胶济线始建于1904190419041904年，是中国最古老年，是中国最古老年，是中国最古老年，是中国最古老和最繁忙的铁路线之一，是一条客货两用的线路。和最繁忙的铁路线之一，是一条客货两用的线路。和最繁忙的铁路线之一，是一条客货两用的线路。和最繁忙的铁路线之一，是一条客货两用的线路。4 4 4 4月月月月28282828日，这条线路刚刚实施新的列车时刻表。与日，这条线路刚刚实施新的列车时刻表。与日，这条线路刚刚实施新的列车时刻表。与日，这条线路刚刚实施新的列车时刻表。与此同时，此同时，此同时，此同时， 自自自自2007200720072007年年年年1 1 1 1月胶济客运专线全面
52、开工月胶济客运专线全面开工月胶济客运专线全面开工月胶济客运专线全面开工, , , ,沿沿沿沿路正在施工改造，胶济客运专线即将于路正在施工改造，胶济客运专线即将于路正在施工改造，胶济客运专线即将于路正在施工改造，胶济客运专线即将于2008200820082008年年年年8 8 8 8月月月月投入运营，繁忙的景象会得以缓解。投入运营，繁忙的景象会得以缓解。投入运营，繁忙的景象会得以缓解。投入运营，繁忙的景象会得以缓解。 T195 T195 T195 T195次的车头是次的车头是次的车头是次的车头是2002200220022002年后才生产的新型年后才生产的新型年后才生产的新型年后才生产的新型机车机
53、车机车机车SS9GSS9GSS9GSS9G，乘务员，乘务员，乘务员，乘务员2 2 2 2名，属于名，属于名，属于名，属于北京局北京段北京局北京段北京局北京段北京局北京段。牵引。牵引。牵引。牵引的车厢属于的车厢属于的车厢属于的车厢属于济南铁路局济南铁路局济南铁路局济南铁路局。- -4545- - 由于全面施工，胶济线已有多条临时线路，临时线路的技术指标与专用线路不能比，其必然要求限速。 出事地段为胶济铁路淄博市周村与王村区间S型弯道线路，3月份刚接通，考虑到转弯所带来的离心力影响，该轨道有一定的倾斜率。胶济线目前是客货同运，这使轨道情况变得更为复杂，因为客运和货运所要求的车速不一样。临时性线路，
54、修建技术标准比专线低，对限速要求更高。该路段最初行驶速度为25公里/小时，很快提升到40公里/小时，发生事故时限速80公里/小时。 胶济线重大事故的背景情况胶济线重大事故的背景情况- -4646- - 胶济线重大事故的背景情况胶济线重大事故的背景情况理论上有多道屏障，不会发生超速事故：理论上有多道屏障，不会发生超速事故：1 1、调度文件规定了路段的行驶限速、调度文件规定了路段的行驶限速2 2、线路上设置了限速标牌、线路上设置了限速标牌3 3、司机应遵守规章制度，还有人监护、司机应遵守规章制度，还有人监护4 4、设置了运行监控器、设置了运行监控器, ,一旦行驶速度高于监控器一旦行驶速度高于监控器
55、所规定的最高限速，机车会自动减速。所规定的最高限速，机车会自动减速。- -4747- -胶济线重大事故的实际情况胶济线重大事故的实际情况1)1)1)1)济南铁路局济南铁路局济南铁路局济南铁路局4 4 4 4月月月月23232323日发布日发布日发布日发布关于实行胶济线施工调整列车运行关于实行胶济线施工调整列车运行关于实行胶济线施工调整列车运行关于实行胶济线施工调整列车运行图的通知图的通知图的通知图的通知( ( ( (即即即即154154154154号文件号文件号文件号文件) ) ) )，修改运行图，将，修改运行图，将，修改运行图，将，修改运行图，将80808080公里公里公里公里/ / / /
56、小时由小时由小时由小时由临时限速改为图定限速临时限速改为图定限速临时限速改为图定限速临时限速改为图定限速( ( ( (运行图规定的常规限速运行图规定的常规限速运行图规定的常规限速运行图规定的常规限速) ) ) )，从，从，从，从2008200820082008年年年年4 4 4 4月月月月28282828日日日日0 0 0 0点起执行。点起执行。点起执行。点起执行。154154154154号文件是涉及调整运行图的重要文件，按惯例通过公文传递号文件是涉及调整运行图的重要文件，按惯例通过公文传递号文件是涉及调整运行图的重要文件，按惯例通过公文传递号文件是涉及调整运行图的重要文件，按惯例通过公文传递
57、的渠道下达。北京机务段并非是济南局的下辖单位，根据一的渠道下达。北京机务段并非是济南局的下辖单位，根据一的渠道下达。北京机务段并非是济南局的下辖单位，根据一的渠道下达。北京机务段并非是济南局的下辖单位，根据一般公文的行文惯例，济南铁路局没有把它列为受文单位，只般公文的行文惯例，济南铁路局没有把它列为受文单位，只般公文的行文惯例，济南铁路局没有把它列为受文单位，只般公文的行文惯例，济南铁路局没有把它列为受文单位，只作为作为作为作为抄送单位抄送单位抄送单位抄送单位。按惯例，此类公文应由受文单位北京局逐级。按惯例，此类公文应由受文单位北京局逐级。按惯例，此类公文应由受文单位北京局逐级。按惯例，此类公
58、文应由受文单位北京局逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段。在事故前，在事故前，在事故前，在事故前，北京机务段的执行人员还没有看到北京机务段的执行人员还没有看到154154号文件，号文件，- -4848- - 胶济线重大事故的实际情况胶济线重大事故的实际情况2)42)42)42)4月月月月26262626日济南铁路局发布日济南铁路局发布日济南铁路局发布日济南铁路局发布4158415841584158号调度命令，废止以
59、前的临号调度命令，废止以前的临号调度命令，废止以前的临号调度命令，废止以前的临时限速命令。时限速命令。时限速命令。时限速命令。调度命令由于文件级别比较低，一般直接以调度命令由于文件级别比较低，一般直接以调度命令由于文件级别比较低，一般直接以调度命令由于文件级别比较低，一般直接以文件、传真、电报的方式发送到各调度台、车站信号楼、文件、传真、电报的方式发送到各调度台、车站信号楼、文件、传真、电报的方式发送到各调度台、车站信号楼、文件、传真、电报的方式发送到各调度台、车站信号楼、机务段、机车。机务段、机车。机务段、机车。机务段、机车。这个调度命令很快就得到了执行。这个调度命令很快就得到了执行。 (
60、( ( (遗憾的是，遗憾的是，遗憾的是，遗憾的是，4158415841584158号调度命令并没有提及号调度命令并没有提及号调度命令并没有提及号调度命令并没有提及154154154154号文件中施工路段已由临时限速改为正式限速的任何号文件中施工路段已由临时限速改为正式限速的任何号文件中施工路段已由临时限速改为正式限速的任何号文件中施工路段已由临时限速改为正式限速的任何内容。内容。内容。内容。) ) ) )3)3)3)3)在事故前，北京机务段的执行人员没有看到在事故前，北京机务段的执行人员没有看到在事故前，北京机务段的执行人员没有看到在事故前，北京机务段的执行人员没有看到154154154154
61、号文件，号文件，号文件，号文件，却先看到了却先看到了却先看到了却先看到了4158415841584158号调度命令。号调度命令。号调度命令。号调度命令。于是，于是，于是，于是，删除了已经写入运行删除了已经写入运行监控器的限速指令监控器的限速指令8080公里公里/ /小时。小时。 - -4949- - 胶济线重大事故的实际情胶济线重大事故的实际情况况4) 44) 44) 44) 4月月月月28282828日日日日4 4 4 4：02020202分向各车站补发了此路段限速分向各车站补发了此路段限速分向各车站补发了此路段限速分向各车站补发了此路段限速80808080公里公里公里公里/ / / /小时
62、的小时的小时的小时的4444444444444444号调号调号调号调度命令度命令度命令度命令, , , ,但该命令没有发给但该命令没有发给但该命令没有发给但该命令没有发给T195T195T195T195次机车乘务员，漏发了调度命令。次机车乘务员，漏发了调度命令。次机车乘务员，漏发了调度命令。次机车乘务员，漏发了调度命令。 ( ( ( (因有路过此路段的列车反映该路段高速行驶有颠簸现象，且提因有路过此路段的列车反映该路段高速行驶有颠簸现象，且提因有路过此路段的列车反映该路段高速行驶有颠簸现象，且提因有路过此路段的列车反映该路段高速行驶有颠簸现象，且提到到到到铁路旁的限速标志与运行监控器中记录的限
63、速信息不符。铁路旁的限速标志与运行监控器中记录的限速信息不符。) ) ) )5)5)5)5)司机没有注意到线路上仍然有限速标记司机没有注意到线路上仍然有限速标记司机没有注意到线路上仍然有限速标记司机没有注意到线路上仍然有限速标记, , , ,机车乘务员没有认真了望机车乘务员没有认真了望 ( ( ( (实际上，晚上在高速行驶的情况下，很难注意到线路上的限速标实际上，晚上在高速行驶的情况下，很难注意到线路上的限速标实际上，晚上在高速行驶的情况下，很难注意到线路上的限速标实际上，晚上在高速行驶的情况下，很难注意到线路上的限速标记记记记) ) ) ) 6)6)6)6)王村站值班员对王村站值班员对王村站
64、值班员对王村站值班员对4444444444444444号临时限速命令没有与号临时限速命令没有与号临时限速命令没有与号临时限速命令没有与T195T195T195T195次司机进行确认次司机进行确认次司机进行确认次司机进行确认 ,4,4,4,4月月月月28282828日日日日4 4 4 4时时时时38383838分发生了事故分发生了事故分发生了事故分发生了事故- -5050- -胶济线重大事故初步原因分析胶济线重大事故初步原因分析 安全生产认识不到位、安全生产认识不到位、 领导不到位、领导不到位、 安全生产责任不到位、安全生产责任不到位、 安全生产措施不到位、安全生产措施不到位、 安全隐患排查治理
65、不到位、安全隐患排查治理不到位、 安全监督管理不到位、安全监督管理不到位、- -5151- -正确的思维习惯之一：正确的思维习惯之一：始终坚持安全第一 “ “除非证明是安全的，除非证明是安全的， 否则我们就认为是有问题的。否则我们就认为是有问题的。” ” 任何风险都是可以控制的任何风险都是可以控制的任何风险都是可以控制的任何风险都是可以控制的 任何违章都是可以预防的任何违章都是可以预防的任何违章都是可以预防的任何违章都是可以预防的 任何事故都是可以避免的任何事故都是可以避免的任何事故都是可以避免的任何事故都是可以避免的 牢固树立风险管理的理念，要有强烈的风险牢固树立风险管理的理念，要有强烈的风
66、险意识，要有应急计划或应急预案。意识，要有应急计划或应急预案。- -5252- - 安全文化表现为一种正确安全文化表现为一种正确安全文化表现为一种正确安全文化表现为一种正确的思维习惯的思维习惯的思维习惯的思维习惯 正确的思维习惯之二：正确的思维习惯之二： 过程保证过程保证结果结果 “好的过程控制好的过程控制 一定会导致好一定会导致好的结果的结果”- -5353- -过程和结果过程和结果 过程控制也叫过程管理，它是用过程保证结果。 过程控制是人类半个世纪质量管理的经验和结晶。我们传统的做法是重结果忽视过程，重目标忽视对目标的管理，到头来目标完不成，结果不理想。- -5454- -美国美国NBAN
67、BA最佳中锋湖人队奥尼尔，又称大鲨最佳中锋湖人队奥尼尔，又称大鲨鱼，姚明多次与大鲨鱼对抗，大鲨鱼看见鱼，姚明多次与大鲨鱼对抗，大鲨鱼看见姚明就想从他身上碾过，姚明看见大鲨鱼姚明就想从他身上碾过，姚明看见大鲨鱼总想从他身边绕过去。总想从他身边绕过去。- -5555- -湖人队奥尼尔是NBA的最佳中锋（4次NBA总冠军、3次总决赛MVP），他无处不在，防不胜防。- -5656- - 对付大鲨鱼只能犯规，好在他的罚球命中率很低！- -5757- -过程和结果过程和结果 教练杰克逊送给他一篇文章，讲的是一名80岁老头连续在罚球线上投中3000次罚球的故事，阅读后，奥尼尔启发很大，命中率迅速提高，他说：
68、“我我只只需需要要将将注注意意力力集集中中在在罚罚球球的的整整个个过过程程上上，那那篇篇文文章章告告诉诉我我，如如果果将将注注意意力力集集中中在在结结果果上上，你的罚球便会失败。你的罚球便会失败。”- -5858- - 一定要将注意力集中在罚球的整个过一定要将注意力集中在罚球的整个过程上，如果将注意力集中在结果上，程上，如果将注意力集中在结果上，你的罚球便会失败你的罚球便会失败” - -5959- - 安全文化表现为一种正确的安全文化表现为一种正确的安全文化表现为一种正确的安全文化表现为一种正确的思维习惯思维习惯思维习惯思维习惯 正确的思维习惯之三：正确的思维习惯之三： 细细节决定成败节决定成
69、败 “重要的是重要的是 做好眼前的每一件小事做好眼前的每一件小事“- -6060- - 细节决定成败细节决定成败 世界上怕就怕世界上怕就怕“认真认真”二字二字 中国并不缺少中国并不缺少“雄韬伟略的战略家雄韬伟略的战略家”，缺少的是，缺少的是“精益求精的执行者精益求精的执行者”。 并不缺少各类管理制度，缺少的是并不缺少各类管理制度，缺少的是对规章条款不折不扣的执行。对规章条款不折不扣的执行。- -6161- - 细节决定成细节决定成败败 外交部副部长、前驻日大使王毅有一段关于中日国民比外交部副部长、前驻日大使王毅有一段关于中日国民比外交部副部长、前驻日大使王毅有一段关于中日国民比外交部副部长、前
70、驻日大使王毅有一段关于中日国民比较的话，值得深思。较的话，值得深思。较的话，值得深思。较的话，值得深思。 “ “中国人有大局观，擅长宏观思维，从官员到退休工人、中国人有大局观，擅长宏观思维，从官员到退休工人、中国人有大局观，擅长宏观思维，从官员到退休工人、中国人有大局观，擅长宏观思维，从官员到退休工人、出租车司机都能谈论一番国际国内大事，但中国人没有讨论出租车司机都能谈论一番国际国内大事，但中国人没有讨论出租车司机都能谈论一番国际国内大事，但中国人没有讨论出租车司机都能谈论一番国际国内大事，但中国人没有讨论和琢磨小事情、小细节的习惯，这一点与日本人正好不同，和琢磨小事情、小细节的习惯，这一点与
71、日本人正好不同，和琢磨小事情、小细节的习惯，这一点与日本人正好不同，和琢磨小事情、小细节的习惯，这一点与日本人正好不同，日本人很少谈论宏观问题，他们的思想大都集中在把每一件日本人很少谈论宏观问题，他们的思想大都集中在把每一件日本人很少谈论宏观问题，他们的思想大都集中在把每一件日本人很少谈论宏观问题，他们的思想大都集中在把每一件具体事情做好，做精。具体事情做好，做精。具体事情做好，做精。具体事情做好，做精。” ” “ “日本人不会对宏观政治问题有很高的兴趣，他们平时想日本人不会对宏观政治问题有很高的兴趣，他们平时想日本人不会对宏观政治问题有很高的兴趣，他们平时想日本人不会对宏观政治问题有很高的兴
72、趣，他们平时想的和说的大多是怎样做菜最好吃，怎样洗衣最节水，怎样用的和说的大多是怎样做菜最好吃，怎样洗衣最节水，怎样用的和说的大多是怎样做菜最好吃，怎样洗衣最节水，怎样用的和说的大多是怎样做菜最好吃，怎样洗衣最节水，怎样用车最省钱，怎样干活最有效车最省钱，怎样干活最有效车最省钱，怎样干活最有效车最省钱，怎样干活最有效” 中国人是差不多就行了，日本人是差一点都不行！中国人是差不多就行了，日本人是差一点都不行！中国人是差不多就行了，日本人是差一点都不行！中国人是差不多就行了，日本人是差一点都不行！- -6262- - 挑战者航天飞机事故挑战者航天飞机事故 挑战者号在挑战者号在19861986年年1
73、 1月月2828日进行第日进行第1010次太空任务时，次太空任务时，在升空后在升空后7373秒时，秒时，爆炸解体坠毁。包爆炸解体坠毁。包括航天飞机本体与括航天飞机本体与当时机上的当时机上的7 7名太名太空人，全在该次意空人，全在该次意外中丧生。外中丧生。 - -6363- -航天飞机由三部分组成：航天飞机由三部分组成：两枚可回收重复使用的两枚可回收重复使用的固体火箭助推器，不回固体火箭助推器，不回收的外贮燃料箱和多次收的外贮燃料箱和多次使用的轨道器（包括两使用的轨道器（包括两台小型独立的机动发动台小型独立的机动发动机）。机）。 五架航天飞机：五架航天飞机：“创业创业者者”，“哥伦比亚哥伦比亚”
74、，“挑战者挑战者”，“发现者发现者”和和“阿特兰蒂斯阿特兰蒂斯”。- -6464- -挑战者航天飞机事故挑战者航天飞机事故 1986 1986年年1 1月月2828日美国发射了日美国发射了“挑挑战者战者”航天飞机，这是航天飞机，这是“挑战者挑战者”号的第号的第十次飞行，航天飞机历史上的第二十五次十次飞行，航天飞机历史上的第二十五次飞行，机上乘载了飞行，机上乘载了7 7位宇航员。其中最突出位宇航员。其中最突出的是有一位的是有一位3737岁女教师，从一万一千名报岁女教师，从一万一千名报名教员中迭出，经严格训练合格后，准备名教员中迭出，经严格训练合格后，准备在太空向美国和加拿大的中小学生讲课成在太空
75、向美国和加拿大的中小学生讲课成为为第一位第一位“太空教师太空教师”。- -6565- - 挑战者号在1986年1月28日进行第10次太空任务时，由于一个助推火箭的密封装置一个O形环失效，导致泄漏出的燃料着了火，火焰很快就扩散到了主燃料舱。在升空后73秒时，爆炸解体坠毁。包括航天飞机本体与当时机上的7名太空人，全在该次意外中丧生。 挑战者航天飞机事故挑战者航天飞机事故- -6666- -挑战者航天飞机事故挑战者航天飞机事故 事故后出动了事故后出动了60006000多人，多人，5252架飞架飞机，机，3131艘船，艘船，3 3艘潜艇，艘潜艇，5151名潜水员，历时名潜水员，历时7 7个月，捞起个月
76、，捞起111320111320公斤残骸，占航天飞机公斤残骸，占航天飞机总重量的总重量的45%45%。 经研究飞机残骸，反复观看从起经研究飞机残骸，反复观看从起飞到爆炸的录像，发现直接原因是航天飞飞到爆炸的录像，发现直接原因是航天飞机右侧的固体火箭助推器密封装置失效，机右侧的固体火箭助推器密封装置失效，导致燃气外泄，形成火舌，引起爆炸。导致燃气外泄，形成火舌，引起爆炸。- -6767- -挑战者航天飞机事故挑战者航天飞机事故 这次飞行原定日期是这次飞行原定日期是这次飞行原定日期是这次飞行原定日期是1986198619861986年年年年1 1 1 1月月月月2 2 2 2日，因日，因日，因日，因
77、天气恶劣连续推迟发射，天气恶劣连续推迟发射，天气恶劣连续推迟发射，天气恶劣连续推迟发射，1 1 1 1月月月月28282828日是万里无云的好日是万里无云的好日是万里无云的好日是万里无云的好天气，一夜北风气温已经骤降到零下天气，一夜北风气温已经骤降到零下天气，一夜北风气温已经骤降到零下天气，一夜北风气温已经骤降到零下4 4 4 4度。外壳上度。外壳上度。外壳上度。外壳上结了一层冰，化了二个小时给航天飞机化冰，在结了一层冰，化了二个小时给航天飞机化冰，在结了一层冰，化了二个小时给航天飞机化冰，在结了一层冰，化了二个小时给航天飞机化冰，在发射前实况转播过程中有人就看到发射架和航天发射前实况转播过程
78、中有人就看到发射架和航天发射前实况转播过程中有人就看到发射架和航天发射前实况转播过程中有人就看到发射架和航天飞机下都挂着冰柱。佛罗里达州肯尼迪航空中心飞机下都挂着冰柱。佛罗里达州肯尼迪航空中心飞机下都挂着冰柱。佛罗里达州肯尼迪航空中心飞机下都挂着冰柱。佛罗里达州肯尼迪航空中心的纬度相当于我国的广州，的纬度相当于我国的广州，的纬度相当于我国的广州，的纬度相当于我国的广州，零下四度零下四度零下四度零下四度是很异常的是很异常的是很异常的是很异常的气候，很可能超出了预计的气候，很可能超出了预计的气候，很可能超出了预计的气候，很可能超出了预计的O O O O环工作环境温度，接环工作环境温度，接环工作环境
79、温度，接环工作环境温度，接着又在高温工作环境下引起密封失效。着又在高温工作环境下引起密封失效。着又在高温工作环境下引起密封失效。着又在高温工作环境下引起密封失效。- -6868- -挑战者航天飞机事故挑战者航天飞机事故 一架价值一架价值1212亿美元的航天飞机和亿美元的航天飞机和7 7名宇航员就毁在了一个价值不足名宇航员就毁在了一个价值不足100100美元的美元的“O O圈圈”上。上。 细节决定成败，给我们留下了深细节决定成败，给我们留下了深刻的教训。刻的教训。- -6969- -泰坦尼克号- -7070- - “泰坦尼克号”1912年4目10日首航，自英国南安普敦出发，向南渡过英吉利海峡到法
80、国的瑟堡港，再向北到爱尔兰的科克，选择距离较短的北航线，穿越大西洋到美国纽约。- -7171- -“泰坦尼克号”是英国最豪华的客轮，长259米，宽28米，高相当于11层楼，载重46328吨。有29台大锅炉，三套主机，50000匹马力，可载客3300人。- -7272- - 当时船速较快，达当时船速较快，达当时船速较快，达当时船速较快，达2525节，通讯主要靠电报，节，通讯主要靠电报，节，通讯主要靠电报，节，通讯主要靠电报，4 4月月月月1414日日日日风平浪静，无风不起浪，就不容易发现冰山，风平浪静，无风不起浪，就不容易发现冰山，风平浪静，无风不起浪，就不容易发现冰山，风平浪静，无风不起浪，就
81、不容易发现冰山，晚上报务员晚上报务员晚上报务员晚上报务员收到冰情通报，说冰山比往年南漂更远，收到冰情通报，说冰山比往年南漂更远，收到冰情通报，说冰山比往年南漂更远，收到冰情通报，说冰山比往年南漂更远，2323：4040发现发现发现发现“ “两张桌子两张桌子两张桌子两张桌子” ”大小的一块黑影，发现冰情立即减速，停船倒大小的一块黑影，发现冰情立即减速，停船倒大小的一块黑影，发现冰情立即减速，停船倒大小的一块黑影，发现冰情立即减速，停船倒车，结果发生碰撞，车，结果发生碰撞，车，结果发生碰撞，车，结果发生碰撞，1616个水密舱中有五个隔舱进水，估个水密舱中有五个隔舱进水，估个水密舱中有五个隔舱进水，
82、估个水密舱中有五个隔舱进水，估计二小时内会沉没，计二小时内会沉没，计二小时内会沉没，计二小时内会沉没，0 0：4545放下第一只救生艇，气温是零放下第一只救生艇，气温是零放下第一只救生艇，气温是零放下第一只救生艇，气温是零下一度，下一度，下一度，下一度，1 1：4040放下最后一只救生艇，放下最后一只救生艇，放下最后一只救生艇，放下最后一只救生艇，2 2：2020沉没，沉没，沉没，沉没，22082208名船员和旅客中，名船员和旅客中，名船员和旅客中，名船员和旅客中，69695 5人生还，人生还，人生还，人生还，15151 13 3人死亡。人死亡。人死亡。人死亡。（老船长、总设计师、（老船长、总
83、设计师、（老船长、总设计师、（老船长、总设计师、7 7人军乐队）人军乐队）人军乐队）人军乐队）- -7373- - 19121912年年年年5 5月月月月2828日，美国上院栽定：在日，美国上院栽定：在日，美国上院栽定：在日，美国上院栽定：在“ “泰坦尼克泰坦尼克泰坦尼克泰坦尼克” ”号超级客轮号超级客轮号超级客轮号超级客轮灾难性的沉没事故中，操作人员玩忽职守。追求快速，想创造灾难性的沉没事故中，操作人员玩忽职守。追求快速，想创造灾难性的沉没事故中，操作人员玩忽职守。追求快速，想创造灾难性的沉没事故中，操作人员玩忽职守。追求快速，想创造7 7天横渡天横渡天横渡天横渡大西洋的新纪录。设计上，大西
84、洋的新纪录。设计上，大西洋的新纪录。设计上，大西洋的新纪录。设计上，1616个水密舱中有个水密舱中有个水密舱中有个水密舱中有4 4个舱室破裂而进水，也无个舱室破裂而进水，也无个舱室破裂而进水，也无个舱室破裂而进水，也无关紧要。实际上，部分舱室的舱壁未延伸到船的顶端，水能漫过去。知关紧要。实际上，部分舱室的舱壁未延伸到船的顶端，水能漫过去。知关紧要。实际上，部分舱室的舱壁未延伸到船的顶端，水能漫过去。知关紧要。实际上，部分舱室的舱壁未延伸到船的顶端，水能漫过去。知道航道上有冰山出现，未及时变更航线。碰撞后仍中速前进，加快进水道航道上有冰山出现，未及时变更航线。碰撞后仍中速前进，加快进水道航道上有
85、冰山出现，未及时变更航线。碰撞后仍中速前进，加快进水道航道上有冰山出现，未及时变更航线。碰撞后仍中速前进，加快进水速度。与冰山相撞速度。与冰山相撞速度。与冰山相撞速度。与冰山相撞3434分钟后，才发出分钟后，才发出分钟后，才发出分钟后，才发出SOSSOS信号。没有足够的救生艇，信号。没有足够的救生艇，信号。没有足够的救生艇，信号。没有足够的救生艇，仅能容纳一半乘员。救生艇未乘满。没有探照灯和仅能容纳一半乘员。救生艇未乘满。没有探照灯和仅能容纳一半乘员。救生艇未乘满。没有探照灯和仅能容纳一半乘员。救生艇未乘满。没有探照灯和望远镜望远镜。- -7474- - 注意：这是在漆黑的夜晚用肉眼发现了冰山
86、，没有用望远镜！唯注意：这是在漆黑的夜晚用肉眼发现了冰山，没有用望远镜！唯注意：这是在漆黑的夜晚用肉眼发现了冰山，没有用望远镜！唯注意：这是在漆黑的夜晚用肉眼发现了冰山，没有用望远镜！唯一的一副双筒一的一副双筒一的一副双筒一的一副双筒望远镜望远镜望远镜望远镜放在橱柜里，橱柜的放在橱柜里，橱柜的放在橱柜里，橱柜的放在橱柜里，橱柜的钥匙钥匙钥匙钥匙没在船上，因为临出发没在船上，因为临出发没在船上，因为临出发没在船上，因为临出发前航运公司老板临时调来了一名经验更丰富的船员，拿钥匙的船员前航运公司老板临时调来了一名经验更丰富的船员，拿钥匙的船员前航运公司老板临时调来了一名经验更丰富的船员，拿钥匙的船员
87、前航运公司老板临时调来了一名经验更丰富的船员，拿钥匙的船员（3737岁的二副布莱尔）被辞退，钥匙来不及移交。岁的二副布莱尔）被辞退，钥匙来不及移交。岁的二副布莱尔）被辞退，钥匙来不及移交。岁的二副布莱尔）被辞退，钥匙来不及移交。- -7575- -英国伦敦当地时间英国伦敦当地时间20072007年年9 9月月2222日下午、北京时间日下午、北京时间晚晚1111点点5050分，一位中国珠宝分，一位中国珠宝业的企业家以业的企业家以7.87.8万英镑万英镑（人民币约（人民币约120120万）万），拍得，拍得那把那把9595年前导致年前导致“泰坦尼克泰坦尼克”号沉没、号沉没、15151313人丧身大西
88、人丧身大西洋的洋的“夺命钥匙夺命钥匙”。- -7676- -安全文化表现为一种正确的思维习惯安全文化表现为一种正确的思维习惯安全文化表现为一种正确的思维习惯安全文化表现为一种正确的思维习惯 正确的思维习惯之四：正确的思维习惯之四： 没有最好，只有没有最好，只有更好。更好。 “追求卓越是我们的工作目标追求卓越是我们的工作目标”- -7777- - 什么是发电企业业绩评估工作什么是发电企业业绩评估工作 发电企业业绩评估工作是: 按照按照优秀发电企业的业绩目标 对对照照受评估发电企业的实际情况和业绩 找出找出值得推广的“良好实践” 以及“有待改进的地方有待改进的地方” 提出提出“改进建议” 促进促进企业全面提高管理水平和业绩。- -7878- - 达标创一流与业绩评估的比较达标创一流与业绩评估的比较 达标创一流达标创一流业绩评估业绩评估 目目 的的为称号为称号找差距找差距 目目 标标争最好争最好求更好求更好 做做 法法请干部请干部聘专家聘专家 准准 则则凭经验凭经验按标准按标准 重重 点点查结果查结果看过程看过程- -7979- - 卓越卓越策划策划 程序程序 修正修正- -8080- -谢 谢
