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1、成都中医药大学附属医院肾病科护理查房主讲实习生：林兰查房目的:病护理常规基本资料:（成都中医药大学护理学院本科实习生）观察患者病情变化，配合医生治疗，以及完善病情记录。学习本姓名：陈倩性别：女年龄：27岁婚姻状况：未婚民族：汉族职业：无业生源地：四川省成都市青羊区群和街7号 家庭住址：四川省成都市青羊区群和街7号 发病节气：大雪后入院时间：2013-12-20 09:41记录时间：2013-12-20 10:00病史陈述者：患者本人主诉： 反复眼睑水肿及双足背水肿3+年，双侧髋关节疼痛1+年现病史： 患者3+年前无明显诱因出现双眼睑及双下肢足背凹陷性水肿，同时伴泡沫尿，劳累后感腰痛，遂于当地医
2、院就诊，测血压：155/？ mmHg，诊断为 “慢性肾炎”，具体治疗不详，自述效果不明显，后自行至“四川省人民医院”住院，诊断为“肾病综合征”，住院期间经肾穿刺活检，提示：“IgA肾病、肾功 能不全”，予正规糖皮质激素抗炎抑制免疫，口服泼尼松（开始计量55mg，逐渐 减量至停服）、环磷酰胺冲击治疗（具体不详），配合用钙尔奇D及其他对症治 疗（具体不详），好转后出院。其后于我院门诊规律治疗，坚持用药，先后服用 金水宝胶囊护肾；钙尔奇D补钙；施慧达降血压；别嘌醇片降尿酸；黄葵胶囊、 肾炎康复片等减轻蛋白尿；交替服用药用炭、肾衰宁及尿毒清颗粒促进毒素从肠 道排出等对症治疗，血肌酐长期控制在12013
3、0umol/L。1+年前，患者出现双髋 关节疼痛，在“四川省骨科医院”经X光片检查诊断为“双侧股骨头坏死”，予 专科治疗。5月前患者复查肾功肌酐320umol/L，入院治疗，予肾康注射液、脉 血康、参芎葡萄糖注射液，金水宝胶囊、药用炭、肾炎康复片、叶酸片、多糖铁 复合物、皮下注射重组人促红素注射液、蔗糖铁注射液、复方a -酮酸片、别嘌 醇片、盖三醇、钙尔奇D、施慧达等治疗后好转出院。1天前患者在我院门诊复 查生化示：血肌酐836.8umol/L，尿酸348umol/L，尿素氮23.9umol/L； 24h尿蛋 白定量：1916.4mg；血常规：红细胞2.74*1012/L，血红蛋白80g/L。
4、为求进一 步治疗，今日门诊以“慢性肾功能衰竭肾性贫血”收入我科住院。既往史：1年前于华西医院行“细毛腺囊肿手术”，否认“肝炎、结核”等传 染病史，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认输血史，否认药物及食物过 敏史，预防接种史不详。个人史：出生并长期居住于成都，无疫区接触史。否认烟酒不良嗜好。月经史及婚育史 :14 心 2013-12-10，未婚。26 30家族史:否认家族遗传病史。体格检查:T： 36.5C，P： 72 次/分，R： 17 次/分，BP； 160/111mmHg，身高： 162cm，体重：44kg。入院症见：神清神可，面色少华，乏力，双眼睑水肿，偶咳嗽，无痰，无发热，无胸闷气
5、紧头晕头痛，纳眠可，昨日小便量约1200ml，大便调。内科查体: 神志清楚，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。步入病房。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形， 五官端正，睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球 运动正常，双眼睑轻度水肿，耳廓无畸形，外耳道通畅无异常分泌物，乳突区无 压痛，鼻腔通畅无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽部无充血，扁 桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓 对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心界不大，心率72次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平
6、坦，腹部前正中线上纵行排 列3个约1cm的手术瘢痕，全腹软，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及， 肝肾区无明显叩击痛。脊柱无畸形，无压痛，活动正常，双下肢无水肿。生理反 射存在，病理征未引出。肛门及外生殖器未查。辅助检查 :2013-12-19四川省中医院生化全套：钾5.35mmol/L，血肌酐836.8umol/L，尿酸 348umol/L，尿素氮 23.9umol/L。24h 尿蛋白定量：1916.4mg。 血常规：RBC2.74*10 12/L，HGB80g/L。诊断:中医诊断：肾衰竭一一气阴两虚，浊瘀互结西医诊断：1.慢性肾功能衰竭，肾性贫血，肾性高血压，肾性骨病；2.双 侧股骨头坏死
7、。入院后予肾病内科护理常规，一级护理，低盐低脂优质低蛋白饮食，治疗上 予金水宝、肾炎康复片、肾康注射液补肾，药用炭片吸附内毒素，施慧达降压， 脉血康、参芎葡萄糖注射液改善循环，叶酸、促红素、多糖铁复合物等改善贫血， 盖三醇、钙尔奇D补钙，中药直肠滴入降低肌酐等对症处理。护理诊断/问题：1. 营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入，消化吸收功能紊乱等 因素有关。2. 潜在并发症水、电解质、酸碱平衡失调。3. 有皮肤完整性受损的危险与体液过多致眼睑及足背水肿、机体抵抗力下降有关。4. 活动无耐力与心血管并发症、贫血、双侧股骨头坏死致髋关节疼痛有关5. 有感染的危险与机体免疫功能低下、白细胞功
8、能异常、透析等有关。护理目标：1. 病人能保持足够的营养物质摄入，身体营养状况有所改善。2. 保持机体水、电解质、酸碱平衡。3. 水中减轻或消退，皮肤完整。4. 自述活动耐力增强。5. 住院期间不发生感染。护理措施：1. 饮食护理：1.1优质低蛋白饮食：这是饮食调护的关键，因为慢性肾衰患者血中非蛋白氮的 浓度已经很高.如果摄入蛋白质数量多，质量次，势必增加血氮与尿素氮的浓度， 加重病情，而长期的蛋白摄入不足，又可以产生负氮平衡。因此患者必须注意蛋 白的摄入，其中60%以上蛋白质必须富含必需氨基酸，如鸡蛋、牛奶、瘦肉。少 进植物蛋白质，如花生、豆类及其制品。1.2高热量、高碳水化合物饮食：这二者
9、是供给热量的主要物质，故尽量选择含 蛋白质低的淀粉类食品，如麦淀粉、玉米淀粉、马铃薯、山药、芋头、南瓜、藕 等，其中麦淀粉含蛋白质最低，是最佳主食。1.3改善病人食欲，提供色香味俱全的食物，提供易消化、无刺激、富含多种维 生素的饮食，主要是维生素C族和维生素B族，让病人适量食入新鲜蔬菜、水 果，如西红柿、胡萝卜、苹果、葡萄、西瓜等。当出现水肿尿少、高血压等症状 时，应限制水、盐的摄入量。2. 纠正水、电解质、酸碱平衡失调，减轻并消除病人的水肿：2.1休息与体位：卧床休息，抬高水肿的下肢。2.2坚持“量入为出”，严格记录24h出入液量，并将记录方法交予患者及家属， 以取得配合。2.3定期监测血钾
10、，慎食含钾高的食物，如新鲜水果类（香蕉、桔子、柚子）蔬 菜类（西红柿、土豆、蘑菇），水果汁，啤酒，速溶咖啡等。避免服食含钾多的 中草药。2.4纠正钙磷平衡，避免食入含磷高的食物，如奶制品、黄豆、动物内脏（如肝、 肾），鲤鱼等。口服盖三醇，纠正低钙血症。3. 鼓励病人适量活动并评估活动的耐受情况，指导病人控制适当的活动量，感劳 累或肢体疼痛时应卧床休息，并告知坐起、下床时动作宜慢，活动时应有人陪伴， 防止跌伤。遵医嘱用药以纠正贫血，降低血压，补充维生素D。4. 预防感染：监测感染征象，监测病人体温，准确留取痰液、尿液、血液等送检。 根据医嘱，合理使用抗菌药物。加强生活护理，做好口腔及会阴部皮肤护
11、理，加 强居室通风、空气消毒病预防感冒，避免去公共场所。各项检查治疗严格无菌操 作。5. 健康指导：5.1肾衰病人由于正气不足。卫外不固，容易招致外邪入侵，故应注意保暖，避 风寒，适寒温，尽量减少伤风感冒。5.2慎起居。适劳逸，生活起居要有规律，做到动静结合，劳逸适度。可适当参 加户外散步，打太极等活动。5.3严格遵守饮食治疗原则，进食优质低蛋白饮食。5.4准确记录每日的尿量、血压、体重。5.5遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大的药物5.6定期复查肾功能、电解质等。5.7积极治疗原发病，消除及避免引起肾衰的病因是预防本病的根本措施。结论：慢性肾功能衰竭是因感受外邪，或饮食失宜、或药毒伤肾、或肾病日
12、久， 损伤肾气所致，使肾小球滤过功能迅速下降至正常的50%以下，血尿素氮及血肌 酐迅速增高并引起水、电质紊乱和酸碱平衡失调及急性尿毒症症状的综合征。慢 性肾衰的发病机理以脾肾衰败为本，可表现力气、血、阴、阳的不足，同时可以 兼有湿浊、湿热、溺毒、水气、瘀血、肝风、风燥等复杂的标实证候。慢性肾衰前期 临床表现并不明显，有一个长时间的比较隐匿的病程，主要表现为原发病的症状，只有在 慢性肾衰症状才逐渐显示出来，通过评估患者给予系统的健康教育，使其掌握健康知识和自 我保健技能，更好的配合治疗和护理，自愿采取有利健康的行为和生活方式，从而促进健康 和提高生活质量。同时，健康教育加大了护患之间的亲和力，提高了护理人员自身素质。完 善护理记录，并让护理人员能够从中学习许多知识。
