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1、外科读书笔记第一部分【骨外科】1.1骨折概论【骨折】骨的完整性和连续性中断【创伤性骨折】【成因】1直接暴力；2间接暴力；3. 【积累性劳损】 长期，反复，轻微的直接或间接损伤可导致肢体某一特定部位骨折，又称疲劳性骨折【分类】根据骨折处 皮肤黏膜的 完整性【闭合性 骨折】骨折端皮肤与粘膜完整；骨折端不与外界相通【开放性 骨折】骨折处皮肤或粘膜破裂；骨折端与外界 相通；骨折处地创口可由刀伤，枪伤 由外向内形成；也可有骨折端刺破皮肤和粘膜由内向外所致。根据骨折的 程度和形态 分类不完全骨折骨的完整性和 连续性部分中 断【2种】【裂缝骨折】骨质发生裂隙，无移位，可见于颅骨，肩 胛骨【青枝骨折】多见于儿
2、童；骨质和骨膜部分断裂；可有 成角畸形；有时成角畸形不明显，仅表现 在骨皮质劈裂，与青嫩树枝折断后相似完全骨折骨的完整性和 连续性全部中 断【8种】横行骨折；斜形骨折；螺旋形骨折【粉碎性骨折】骨折碎片呈3块以上；骨折线呈T形或者Y形又可称为T形骨折和Y形骨折【嵌插骨折】骨折片相互嵌插；多见于【干骺端】骨折；骨干的坚质骨嵌 插入骺端的松质骨中【压缩性骨折】骨质因压缩而变形；多见于松质骨；如脊椎骨和跟骨【凹陷性骨折】骨折片局部下陷，多见于颅骨【骨骺分离】经过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量 不等的骨组织根据骨折端 稳定程度【稳定性 骨折】骨折端不易移位或者复位后不易移动者； 如裂缝骨折，青枝骨折，
3、横行骨折；压缩性骨折；嵌插骨折【不稳定 性骨折】骨折端易移位或者复位后易再移动者； 如斜型，螺旋形，粉碎性骨折【骨折的临床表现】全身休克主要原因为出血；表现【骨盆骨折，股骨骨折，多发性骨折，出血量可达2000ml以上】【开放性骨折并发重要脏器损伤时也可导致休克】发热一般体温正常；【骨盆骨折，股骨骨折，血肿吸收时可出现低热，一般不超过 38度】【开放性骨折，出现高热，应 考虑感染】局部表现骨折的一 般表现1. 疼痛【骨折处出现剧烈疼痛；特别是移动患肢时加剧，伴明显压痛】2. 肿胀【骨折时，骨髓，骨膜及周围组织血管破裂出血，在骨折处形成血肿；软组织损伤 造成水肿；使得患肢严重肿胀，甚至出现张力型水
4、疱和皮下瘀斑】3. 功能障碍【肿胀和疼痛使得患肢功能受限；如为完全性骨折，受伤肢体活动功能完全受限】骨折的特 有体征畸形骨折端的移位可使患肢 外形发生改变；主要表现在缩短，成角或旋转畸 形异常活动正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动骨擦音/摩擦感骨折后，俩骨折端 相互摩擦时，产生骨擦音或摩擦感备注具有以上三个特征之一者，可诊断为骨折早 期 并 发 症晚 期 并 发 症10个休克严重创伤，骨折 引起大出血或重要器官损伤 所致【脂肪栓塞综合症】发生于成人；【由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入 破裂的静脉窦内，引起肺脑栓塞】；临床上：呼吸功能不全，发绀，胸部拍片有
5、广泛肺实变；动脉低血氧可导致 烦躁不安，嗜睡，昏迷甚至死亡重要内脏器官损伤1.肝脾破裂【严重的下胸壁损伤】；2.肺损伤【肋骨骨折】3 膀胱和尿道损伤【骨盆骨折】4直肠损伤【骶尾骨骨折】重要周围组织损伤重要血管损伤；周围神经损伤；脊髓损伤【骨筋膜室综合症】定义：由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的【骨筋膜室】内【肌肉和神经】 因【急性缺血】 而产生的一系列早期症候群；最多见于前壁掌侧和小腿；机制：骨筋膜室内压力增高导致供应肌肉的小动脉关闭，形成缺血-水肿-缺血的恶性循环分期：1.濒临缺血性肌挛缩；2缺血性肌挛缩；3坏疽坠积性肺炎；压疮；下肢深静脉血栓形成；感染；缺血性骨坏死；缺血性肌挛缩 【最严重
6、】；关节僵硬【最常见】【损伤性骨化】定义：又称【骨化性肌炎】；由于关节扭伤，脱位或关节附近骨折，骨膜剥 离形成骨膜下血肿，血肿机化并在关节附近软组织内广泛 骨化，造成严重关 节活动功能障碍【创伤性关节炎】关节内骨折，关节面破坏后未能准确复位；骨愈合后关节面不平整，长期磨 损易引起创伤性关节炎，致使关节活动后出现疼痛【急性骨萎缩】【Sudecks atrophy损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，亦称反射性交感神 经性骨营养不良；好发于 手足骨折；典型特点是疼痛和血管舒缩紊乱【骨折的并发症】【骨折的移位及影响因素】【移位形式】5种：成角移位；侧方移位；缩短移位；分离移位；旋转移位【影响因素】1.外界
7、暴力的大小，性质和作用方向2肌肉的牵拉3骨折远端侧肢体重量的牵拉4不恰当的搬运【骨折的二期愈合过程】血肿【骨髓腔，骨膜下及周围组织血管 破裂出血，形成血肿，后为血块】 血肿炎症机化期 无菌性炎症 【骨折端缺血，部分骨组织和软组织 坏死】血肿机化【炎症细胞 侵入骨坏死区，逐渐清除血凝块，坏死组织和死骨】膜内成骨【骨内外膜增生t形成骨样组织t形成新骨t内骨痂&外骨痂】原始骨痂形成期软骨内成骨 【纤维组织t软骨组织T成骨细胞侵入t新骨t连接骨痂】原始骨痂 【连接骨痂与内外骨痂相连t形成桥梁骨痂，4-8周临床愈合】原始骨痂【骨小梁逐渐增粗；排列逐渐规则和致密；】骨板形成塑形期死骨清除和新骨爬行；坚强骨
8、性连接 【原始骨痂被板层骨替代；8-12周】【影响骨折愈合的因素】一【全身因素】1 .年龄【儿童愈合快，老年人愈合慢；新生儿2周，成人一般3个月左右】2. 健康状况【慢性消耗性疾病愈合时间明显延长】二【局部因素】1. 骨折的类型和数量A. 螺旋和斜型骨折，愈合快；B. 横形骨折，愈合慢；C多发性骨折和一骨多段骨折，愈合慢;2.骨折部位的血液供应类型典型理解两骨折端 血液供应 均良好干骺端骨折【桡骨远端骨折；胫骨髁骨折】一骨折端 血液供应 较差胫骨中下1/3段骨折胫骨中下1/3段没有血管孔，仅靠滋养动脉承担（通过上 中1/3段后面的血管孔中），骨折后，滋养动脉断裂，远侧 骨折断血液供应明显减少。
9、两骨折端 血液供应 均差胫骨中上段 和中下段两 处骨折上段骨折：一骨折端血液供应差；下段骨折：两骨折端血液供应均差目上段愈合较下端快骨折断完 全丧失血 液供应股骨颈囊内 骨折股骨头完全失去血液供应，容易发生缺血性坏死3.软组织损伤程度T直接损伤骨折段附近的肌肉，血管和骨膜；破坏血液供应，影响骨折愈合4. 软组织嵌入影响复位；阻碍两骨折端的对合及接触5. 感染开放性骨折，局部感染可导致化脓性骨髓炎；软组织坏死和死骨形成三【治疗方法的影响】1. 反复多次的手法复位t损伤局部的软组织和骨外膜2. 切开复位t软组织和骨膜剥离过多，影响骨折段的血供3. 过多摘除碎骨片【开放性骨折清创时骨质缺损4. 持续
10、骨牵引治疗时，牵引力过大t骨折段分离；血管痉挛导致血液供应不足5. 骨折固定不牢靠t骨折处仍受剪力和旋转力的影响t干扰骨痂生长6. 过早和不恰当的功能运动t 妨碍骨折部位的固定，影响愈合【一期愈合】骨折复位和坚强内固定 以后，骨折的 断端可通过哈佛系统重建 直接发生联系；X线上无明显外骨痂 形成，而骨折线逐渐消失；特征为愈合过程中，无骨皮质区吸收，坏死骨在被吸收的同时由新的板层骨取代，而达到皮质骨间的直接愈合【骨折临床愈合标准】1. 局部无压痛及纵向叩击痛2. 局部无异常活动3. X线片显示：骨折处有 连续性骨痂，骨折线已经模糊4. 拆除外固定后如为上肢，能向前平举1kg重物持续 达1分钟;如
11、为下肢，不扶拐能在平地步行 3分钟，并且不少于30歩连续观察两周，骨折处不变形【骨折的急救】【4步骤】抢救休克T包扎伤口T妥善固定T迅速转运【妥善固定的目的】1. 避免骨折段在搬运过程中对周围重要组织的损伤2. 减少骨折段的活动，减少病人痛苦3. 便于运送【骨折的治疗原则】1. 复位：移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架；:. 基础2. 固定：将骨折维持在复位后的位置 二一一关键3. 康复治疗：不影响固定情况下，尽快的恢复患肢的肌，肌腱，韧带，关节囊的舒缩活动【骨折病】补充肿胀；关节强硬；肌腱粘连；肌肉萎缩；骨质疏松或萎缩；皮肤营养障碍【骨折的复位标准】1. 【解剖复位】通过
12、复位，恢复了正常的解剖关系；对位和对线完全良好2. 【功能复位】【概念】经复位后，两骨折段虽未恢复到正常的解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者【标准】A. 旋转移位，分离移位：必须完全矫正；B. 缩短移位：在成人下肢不超过1cm;儿童下肢不超过2cm （无骨骺损伤）C. 成角移位：下肢骨折时：轻微的 向前/向后成角，可在骨痂改造期自行矫正；向侧方成角 移位，日后不能矫正，必须完全复位； 上肢骨折时：肱骨干稍有畸形，对功能影响不大；前臂双骨折则要求对位对线均好，否则影响旋转功能D. 长骨干横形骨折：骨折端对位至少 达1/3 ;干骺端骨折：至少对位3/4【手法复位的步骤】了解解除疼痛t肌
13、松弛位t对准方向t拔伸牵引1.2上肢骨、关节损伤【分类及移位特点】1. 发生在【锁骨外端】【远折端】向下移位t肩部重力作用【近折端】向上移位 t移位较大者，怀疑喙锁韧带损伤2. 发生在【锁骨中段】【远折端】向前下移位 t由于上肢的重力作用 &胸大肌上份肌束的牵拉【近折端】向上，后移位 t胸锁乳突肌牵拉【临床表现及诊断】【症状】（5个）1肿胀；瘀斑，肩关节活动使疼痛加重；2病人用健手托住肘部T减少肩部活动导致的骨折端移动T减少疼痛；3头部向患侧偏斜T减轻因胸锁乳突肌牵拉近端T减少疼痛【体征】（2个）1. 可扪及骨折端2. 有局限性压痛，有骨摩擦感【检查】检查【臂丛神经】和【锁骨下血管】是否损伤【
14、治疗】青枝骨折：三角巾悬吊3周；有移位者复位后 8字固定4周;Dagus 征；Hippocrates 复位】【病因及分类】创伤为肩关节脱位的主要原因；多为间接暴力所致；以前脱位最为常见；前脱位可分为四种【锁骨下脱位】【关节盂下脱位】【喙突下脱位】【肩前方脱位】【诊断】1. 病史：有 上肢外展外旋 和后伸着地 受伤历史2. 症状：A. 肩部疼痛；肿胀；肩关节活动障碍B. 患者有以兼手托住患侧前臂，头向患侧倾斜的特殊姿势3. 体征A. 患肩呈【方肩畸形】，肩甲盂处有空虚感，上肢有弹性固定B. 【Dugas征阳性】患侧肘部紧贴胸壁，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部 时，肘部无法贴近胸壁；4. X片：确定肩关节脱位的类型，移位方向，有无撕脱骨折5. 必要时行CT扫描【手法复位方法】Hippocrates法复位宀感到有弹跳及听到响声，提示复位成功，再做Dagus征检查，由阳性转为阴性;keyword【桡神经】重点掌握肱骨干骨折病因直接暴力T横形或粉碎性骨折；间接暴力T斜型或螺旋形骨折移位特点移位取决于外力作用的大小，方向；骨折的部位和肌肉牵拉方向；按骨折线位置：A. 【三角肌止点以上，胸大肌止点以下】；近折端向内向前移位【受胸大肌，背阔肌，大圆肌牵拉】远折端向外向近端移位【
