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1、精选优质文档-倾情为你奉上 临床药师在心血管内科的工作实践与体会 临床药师在心血管内科的工作实践与体会 摘要通过分析总结我院临床药师参与临床医生查房，总结典型药历，监测不良反应提供药物信息等全程化药学服务的过程中所遇典型病例，介绍我院临床药师深入心血管内科见习的实践与体会。 关键词临床药师；药学服务；临床药学 为贯彻落实卫生部、国家中医药管理局医疗机构药事管理暂行规定，促进医药互相协作，提高医疗服务质量，推动医院药学工作模式转型，提升医院临床药学水平，逐步开展全程化药学服务，实现“以病人为中心”的个体化用药的目标，积极探索建立了适合本院实际的专职临床见习药师制度。临床见习药师以理论知识丰富、学
2、习能力较强，具有本科以上学历的年轻药师为主。在医院药学部的领导下，有关科室主任及临床指导老师的教导下，要求药师深入临床了解药物的应用情况，进行药物监测；参与查房和会诊：参与制定合理的个体化给药方案：协助临床医师做好新上市药品使用的临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息等。笔者根据一年的心血管内科临床见习并结合临床病例治疗，收获很大，多有深刻感悟。 前期的准备工作 1夯实医学基础 学习了内科学，尤其是心血管系统疾病章节，较熟练掌握心血管内科各种疾病的概念、病因与发病机制、临床表现、实验室检查指标、诊断与鉴别、药物治疗等相关知识。 2全面复习药学知识 熟悉常用心血管药物的适应症、药效学和药动
3、学特点、不良反应及用药注意事项。 3其他 了解医生的工作模式学习典型病例，书写规范全面的药历，掌握不良反应上报的的流程等。 2临床见习阶段 21注意老年人及具有多种并存疾病的特殊人群的用药特点 老年人对药物的吸收、代谢、排泄功能均有不同程度的降低，实行个体化用药原则。由于慢性病、并发症多。联合用药机会与用药种类增多，且老年人对药物的名称、剂量、使用方法、服药时间等记忆不清，导致依从性较低，因此对一些长期服药者应在保证疗效的前提下，尽量采用较简单的服药方法。 患者，女性，74岁。因“胸闷30年，气促3年，加重伴咳嗽7天”人院。生化检查示：肌酐：200p,molL-1，尿酸：10311”11110
4、L-l。诊断为：风湿性心脏病：主动脉瓣狭窄伴关闭不全；心房纤维性颤动；心功能3级；高血压3级；慢性肾功能不全；市部感染；痛风。本例患者特点为老年女性，体型瘦弱，合并多种疾病，用药种类多。 阿司匹林肠溶片01gpoqd，氢氯吡咯雷片75ragpoqd，卡托普利片125mgpobid，缬沙坦胶囊80mgpoqd，呋塞米片20ragpobid，螺内酯片20ragpobid，碳酸氢钠片1gpotid。 抗凝治疗：理论上主动脉瓣病变血栓栓塞的发生率较低，但风湿性心脏病合并心房纤维性颤动则可使栓塞发生率增加数倍至数十倍，且该患者有高龄、高血压、心功能减退、左房增大等高危因素伽。 因此。对该患者应用抗凝剂无
5、可争议。阿司匹林具有抗血小板聚集作用，主要抑制血小板生成TXA2，能显着降低高凝状态血栓前状态，降低血栓栓塞性事件的发生率降低心脑血管疾病的发生率与死亡率。因此我们交待患者用药时在无禁忌症的条件下应坚持长期服用。同时交待阿司匹林肠溶片应与食物同服或用水冲服，切勿空腹服用。后因患者痛风发作而改用氢氯吡格雷。 肾功能不全的用药：肾功能障碍时，药物与血浆蛋白结合明显减少，药物排泄减慢，游离浓度增加，易引起蓄积中毒。有些药物需减少用量，如利尿剂口。 抗痛风的治疗：本例患者有高尿酸血症，血尿酸最高至1031mmoL-1，第1跖趾关节炎发作，需药物治疗。常用的抗痛风药物：秋水仙碱、苯溴马隆、苯磺舒等，均对
6、肾脏有不同程度的损害。我们查看了该患者的其他并用药物，发现阿司匹林和氢氯噻嗪能抑制尿酸经肾脏的排泄，诱发痛风。通过停阿司匹林，利尿剂减量，碳酸氢钠碱化尿液促进尿酸排泄，患者至出院时血中尿酸已降至397mmolL-1，无痛风发作。 22注重药物间的相互作用 随着临床用药种类的增加，心内科病人应用多种药物的现象相当普遍，必然使药物间的相互作用增加。临床药师应全面了解患者用药信息，细心观察用药反应。 患者，80岁，女性，因“反复胸闷气促3年余，突发头晕、黑噱26小时”人院。查心电图示ST段明显压低，心肌损伤标志物及肌红蛋白升高。诊断为急性非ST段抬高性心肌梗死。 阿司匹林肠溶片01gp0qd，氢氯吡
7、格雷片75mgpoqd，低分子肝素钠注射液3200IU皮下注射qd，硝酸甘油注射液5mg微泵注射qd，血塞通针02givgttqd，呋塞米片20mgpobid。螺内酯片20mgpobid。 抗凝作用的相加：非ST段抬高性心肌梗死血小板粘附与聚集是血栓形成的主要机制。阿司匹林与氢氯吡格雷具有协同抗血小板聚集作用：低分子肝素钠注射液与抗血小板药物合用时可增加出血的危险；硝酸甘油可降低肝素的抗凝作用；阿司匹林可使硝酸甘油的血药浓度增加，同时阿司匹林的抗血小板的抑制作用增强_2。血塞通为中药注射剂，成分较复杂，主要用于活血祛瘀、通脉活络，与抗凝的化学药物之间的相互作用尚不明确。该病例的临床治疗中宜在每
8、日查房时密切关注有无出血的不良反应，提醒医生及时监测凝血酶原时间。 不良反应的相减：呋塞米为强效利尿剂，螺内酯为保钾利尿剂，两者合用不但利尿作用增强，而且可防止低血钾的发生。 23监测并上报临床药品不良反应 根据wHo报告，全球死亡人数中有近17的患者是死于不合理用药。因此，监测并上报药物不良反应十分重要。我院自2006年开始不良反应的上报工作，上报量逐年增加。笔者在参与心内科的查房过程中若发现不良反应，及时提出处理意见并认真填写药品不良反应报告表。仅举一例严重的不良反应： 患者，83岁，男性。因冠心病、高血压性心脏病、阵发性心房纤维性颤动、心功能2级、高血压病3级收人心血管内科住院疗。200
9、81224至20090131给予辛伐他汀40ragpoqd降脂治疗，20081231至2009一o102，使用胺碘酮02gpoqd维持治疗，1月2El查体发现患者心率低于6o次分。偶有室性早搏。2009一o131急诊测肌红蛋白1660otxgL-，肌酸激酶2769UL-。生化检查示丙氨酸氨基转移酶73U-L，门冬氨酸氨基转移酶102UL-。患者自诉肌痛、肌无力，小便减少。怀疑为横纹肌溶解，立即停止使用辛伐他汀，给予水飞蓟宾葡甲胺片loomgpotid5葡萄糖注射液250mL+复方甘草酸苷针6oraLivgttqd治疗。20090203测心肌损伤标志物示肌红蛋白1410UL，肌酸激酶399UL肝
10、功能酶指标恢复正常。患者自诉肌痛已有减轻，尿量增多。20090209测心肌酶谱：肌酸激酶62UL，ckmB活性测定12UL-。患者自诉无肌痛，下肢仍感无力，尿量正常。患者横纹肌溶解症状好转。 辛伐他汀片40mgpoqn，胺碘酮02gp0qd。 辛伐他汀偶尔能引起肌病，表现为肌肉痛并伴随肌酸激酶升高，超过正常上限1o倍。 血浆中羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂水平高时，肌病的危险增加。在临床试验中，排除一些相互作用的药物应用外，辛伐他汀40mg肌病的发生率仅为008c。辛伐他汀说明书称，若病人同时服用胺碘酮，本品的剂量不应超过每天20mgE。本例治疗过程中我们及时的发现了这个相互作用，告知医生。医生
11、考虑到患者已转为窦性心律心率常小于60次分和胺碘酮较严重的不良反应，停用胺碘酮。肌病发生后，采取了积极的处理措施：上报，并通过护肝，水化、碱化尿液，利尿等促进药物的排泄。 24选择合适的给药途径、给药次数等 患者，77岁，男性，因“反复咳嗽咳痰30年，加重伴心悸2月”人院，诊断为慢性支气管炎伴感染、慢性阻塞性肺气肿、冠心病、型糖尿病。患者曾在其他医院长期静脉滴注甲强龙40mgbid效果不佳，转入我院治疗。 甲泼尼龙针40mgivgttqd，甲强龙片8mgpotid，多索茶碱注射液03givgttqd，美沙特罗替卡松粉吸入剂1吸bid，09氯化钠注射液10mL+异丙托溴铵025rag+庆大霉素8
12、万IU+布地奈德混悬液lmg雾化吸人bid，注射用亚胺培南西司他丁钠05givgttq8h等。 糖皮质激素的不良反应与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系。糖皮质激素静脉用药，起效快，吸收完全，可用于危重病人的抢救，但不良反应多而严重，可能引发面部、鼻黏膜、眼睑肿胀，荨麻疹、气短、胸闷、喘呜为症状的全身性的过敏反应。该患者长期静脉应用甲强龙，已引发医源性库欣综合症，表现为满月脸、向心性肥胖等。该患者为型糖尿病病人，而糖皮质激素可使糖尿病患者的血糖升高，导致调整精蛋白锌重组赖脯胰岛素至较大剂量仍然无法控制血糖。该患者有霉菌感染，口舌溃疡严重，而糖皮质激素有免疫抑制作用，可加重和诱发感
13、染。因此，帮助病人摆脱激素的依赖性已迫在眉睫。为避免突然停药出现反跳现象采用1：3服甲强龙8mgpotid，09氯化钠注射液+异丙托溴铵+庆大霉素+布地奈德混悬液雾化吸人，同时应用多索茶碱、孟鲁司特片扩张支气管，抑制过敏介质释放，美沙特罗替卡松粉吸入剂备用，待患者病情较稳定后局部给药以减少全身不良反应。同时，积极监测患者的血糖，及时调整胰岛素用量，以防低血糖的发生。后甲强龙平稳减量至停用。 3小结 目前，我院临床见习药师通过深入临床。主动参与临床治疗，初步实现了医药联合，改善了医药护之间的关系，促进了学科之间的交流。临床药学工作任重而道远，临床的见习药师只有改变传统药学思维模式，更新自身专业知识结构。夯实临床医学基础，并在实践中积累临床治疗经验，才能成为一名称职的临床药师。专心-专注-专业
