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1、整体护理病历、病人入院评估单住院号:科别床号姓名性别 年龄民族职业婚否文化程度地址入院时间入院方式：步行扶行平车轮椅背/抱入入院诊断：主管医生：责任护士：简要病史：过敏史：无青霉素链霉素磺胺类其他：生命体征：TCP次/分R次/分BPmmHg神志：清醒嗜睡昏睡意识模糊浅昏迷深昏迷呼吸：平稳困难端坐呼吸咳嗽：有无皮肤：正常苍白紫绀黄染水肿褥疮：无部位：面积分度：1度II度III度生活习惯：饮食嗜好睡眠大便：次/日小便：次/日情绪：开朗悲哀易激动焦虑恐惧忧郁敌意无反应自理能力：自理需帮助完全依靠他人口腔黏膜：正常充血溃疡糜烂对疾病认识：完全认识部分认识不知住院顾虑：无经济顾虑其他家属对病人健康态度：
2、重视忽视放弃专科检查：第1页注：此单病人入院24小时完成说明：整体护理病历（定稿）是轮转生根据护士长修改后的内容进行整改并重新书写。三、护理计划单三、护理计划单日时间P及预期目标I解决O签名科别：姓名：床号：诊断：住院号三、护理计划单科别：姓名：床号：诊断：住院号日 期时间P及 相关因素预期目标I解决 日期O签名三、护理计划单科别：姓名：床号：诊断：住院号：期时间P及 相关因素预期目标I解决 日期O签名科别：姓名：床号：诊断：住院号期宣教内容方法效果护士签 名书面讲解看录 像了解基本掌S掌握四、疾病健康宣教科别：姓名：床号：诊断：住院号期宣教内容方法效果护士签 名书面讲解看录 像了解基本掌S掌握五、病人出院评估及指导单科别：姓名：床号：出院诊断：住院号 入院时间：出院时间：住院天数治疗结果：痊愈好转死亡自动出院护理小结:签名：出院指导：1、营养：膳食限制2、药物：向患者交待清楚药物剂量、时间、用法、注意事项及作用药物名称剂量时间用法注意事项及药物作用3、活动与休息4、特别指导：（1）如出现下列症状需要及时就医：（2）仍存在的护理诊断/问题和应米取的措施：（3）来我院复诊时间：地点：联系电话：第10页
