老中医医案记录整理

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1、老中医医案记录整理医案记录姓名:胡某性别：女年龄：79岁民族:-文化程度:-籍贯:-职业:-婚姻状况:已婚初诊时间:2015.4.5主诉:间断性恶寒汗出多年，再发半月余。现病史:每稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，常服一般治感冒药物如清热解毒口服 液、感冒通等无效，反复发作，缠绵难愈。半月前因受凉再次出现上述症状，经输青 霉素、清开灵注射液等无效。现症：恶寒，低热，夜间汗出，乏力。舌边尖红，舌苔厚 腻微黄，脉弦紧。既往史（药敏史）:40年前曾患疟疾辅助检查体温37.5 C。血常规:WBC 5.2x|09/L，N0.65，L0.35。辨证分析：风 寒袭表证中医诊断:感冒（太阳少阳合病）西医诊断：病毒性

2、感冒治法:和解少阳，解表温里。方药:柴胡桂枝干姜汤加味。柴胡15g，黄苓12g，桂枝10g，白芍15g，干姜10g，煅牡蛎30g，花粉15g，常山 15g，茵陈20g，金银花20g，连翘20g，甘草10g。3剂,水煎服复诊:目前精神尚可，服药平和，畏寒减轻，汗出减少，仍感乏力。舌尖红，苔厚 腻 微黄,脉弦细。以上方加黄芪30g,白术10g。3剂，水煎服。心得体会:脾肺气虚，稍感风寒即觉畏寒，夜间汗出，低热，常服一般治感冒药物 反复发作，缠绵难愈，伴乏力明显。既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品，致使 太阳之邪内陷，少阳枢机不利，又有内陷太阴之势。伤寒论原文提出：“伤寒五 六日，已发汗，而复下之

3、，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热， 心烦者,此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水 饮的方剂。伤寒论中认为少阳为半表半里，是表里传变的枢机，不仅是表证传 里的枢机,也是三阳病传入三阴的枢机。签名：年月日指导老师点评：签名：年月日医案记录姓名:郭某性别：女年龄：51岁民族:-文化程度:-籍贯:-职业:-婚姻状况：已婚初诊时间:2015.5.15现病史:患者干咳，每至冬天发病，至春而愈。近半年加重，入秋即咳。到某西医 医院就诊，西医诊断为“慢性支气管炎”，给予西药治疗，效果欠佳，故求治于中医。 现症：干咳无痰，咽痒，大便稀，纳可，小便可。舌质红，苔

4、白，脉弦既往史（药敏史）：既往有慢性阑尾炎病史。辅助检查:-辨证分析：气阴两虚证中医辨证：咳嗽（气阴两虚）西医诊断：慢性支气管炎治法:益气养阴,宣肺止咳。方药:党参30g,麦冬10g,五味子12g，干姜15g,细辛4g,柴胡15g,黄苓10g,炙麻 黄6g,附子6g,桂枝15g,白芍15g,炙甘草10g。15剂，水煎服。复诊咳嗽明显改善，现遇冷咽痒咳嗽无痰，纳可，二便调。舌淡，苔白，脉弦。以 上方加桔梗12g、半夏12g。15剂，水煎服。心得体会：内伤“咳嗽”一证，多因感冒迁延日久，脾肺气虚，肝阴血虚，致使土 不生金，木火刑金，肺失宣降，肺气上逆而作。本案辨治应该注意以下三点：一是患者 患病日

5、久，气阴耗伤。二是遇冷而发咽痒，为风邪犯肺之象。三是大便稀，为脾肾阳 虚,清阳下陷之证；舌质红，脉弦，为木郁化热所致。故在益气养阴的基础上，加入疏 风（肝）宣肺、温补脾阳之品。签名：年月日指导老师点评： 签名：年月日医案记录姓名:梁某性别：男年龄:47岁民族:-文化程度:-籍贯:-职业:-婚姻状况:已婚初诊时间:2015.5.20主诉:气喘10年余，加重2年。现病史:患者于10年前出现咳嗽、气喘症状，晨起吸烟后症状加重，伴咳嗽、 吐白痰，未予治疗。近2年症状日渐加重，遂来诊。现症：阵发性咳嗽、气喘，吐白痰， 鼻塞，活动后气喘加剧，心慌、胸闷，饮食尚可，便溏，一日34次。舌质暗，舌苔黄腻，脉 细

6、数。既往史（药敏史）：对橡胶、冷空气过敏辅助检查：心电图提示：窦性心动过速：心率103次/分;侧壁及下壁缺 血，T波改变。胸片提示：支气管炎性改变（肺纹理增粗，模糊肺中下野点状阴 影）。辨证分析：外寒内饮证中医辨证：咳嗽西医诊断：慢性支气管炎 治法:外散风寒，内温化饮方药:小青龙汤合生脉散加味炙麻黄6g,桂枝15g,炙甘草10g，干姜12g,细辛3g,五味子10g，白芍15g，党 参 30g，麦冬10g，陈皮20g,杏仁10g，附子6g,茯苓30g,厚朴20g，白芥子12g,苏子15g, 莱菔子15g,柴胡15g,黄苓12g,生姜30g。6剂，水煎服。复诊亥喘明显减轻，活动后仍有气喘，大便稀薄

7、,1日23次。舌质红，舌苔腻， 脉细数。上方炙麻黄9g、干姜18g、附子9g、黄苓10g,加入白僵蚕15g、白术 10g。6剂，水煎服。心得体会本案为气阴两虚之咳嗽、喘证。患者先天不足肺脾气虚，脾阳不足，脾失健运, 痰浊内生，肺气失宣，气津失布，痰浊更盛，上阻肺气，肃降失常，发为喘促。久亥肺 虚，久病及肾，肾不纳气，则喘促亦甚。肺卫气虚，无力御邪，遇冷风及烟雾刺激则亥 嗽、气喘、鼻塞；气阴两虚，心失血养，则活动后气喘加重、心慌、胸闷；脾虚湿盛， 则大便溏薄。治疗上以宣肺散邪，温补脾肾，止亥平喘。签名年月日指导老师点评：签名： 年月日医案记录 姓名:赵某性别：女年龄:43岁民族:-文化程度:-籍

8、贯:-职业:-婚姻状况:已婚初诊时间:2015.6.14主诉:哮喘10年余，加重1个月。现病史:哮喘10年余,每遇感冒发作,1个月前因受凉后致发热、哮喘，经西药 治疗无效,遂来诊。现症:发热，体温36.8 C，哮喘（遇刺激性气体），鼻塞，流泪，打喷 嚏（早晨），口干欲饮，目赤肿痛，恶心。舌质暗红，苔黄腻，脉细数。既往史（药敏史）：-辅助检查:-辨证分析：肺脾两虚证中医辨证：哮病（脾肺气虚）肺失宣降，肝经郁热。西医诊断：支气管哮喘。治法:温补脾肺，疏肝清热。方药:桂枝15g，白芍15g，炙甘草6g，杏仁10g，苏叶15g，葛根30g，青蒿20g，鳖甲 15g，生地黄20g，牡丹皮15g，知母15

9、g，黄苓15g，川芎20g，当归15g，柴胡15g，党参 20g，麦冬10g，五味子15g，干姜20g，茯苓30g，细辛3g，炙麻黄6g，附子3g，青箱子30g，生姜30g。3剂，水煎服复诊:服上方发热退，头昏、流涕、打喷嚏明显改善，目赤肿痛有所减轻。现仍 哮喘（每遇刺激气体发作），平素受凉感冒发作，微鼻塞流涕。舌质红，苔黄厚腻， 脉缓细数。患者发热止，故去青蒿、鳖甲、知母、当归、川芎。仍目赤肿痛，故加入 茺蔚子30g、决明子30g。仍哮喘，加入厚朴15g、苏子15g,化湿消痰、理气平 喘。4剂，水煎服。心得体会“哮喘”一证，多因外邪入侵、饮食不当等原因造成痰阻气道，肺失宣降所致。 本案辨证注

10、意三点：一是患者因外感风寒致肺气失宣，鼻塞，流清涕;二是寒邪阻滞经 络，营卫受伤，郁而化热，故发热、目赤、咽痛，木郁克土则胃气上逆而恶心；三是伏 痰遇感引触，邪气触动停积之痰，痰随气升，气因痰阻，痰气壅塞于气道，气道狭窄挛急, 通畅不利,肺气宣降失常，痰气相互搏而致痰鸣有声。签名年月日指导老师点评：签名：年月日医案记录姓名：范某性别：女年龄:39岁民族:-文化程度:-籍贯:-职业:-婚姻状况:已婚初诊时间:2015.6.14 主诉:胃脘部嘈杂疼痛3年,加重1个月现病史:胃脘部嘈杂不适、闷胀疼痛，烧心,心烦，口干，口苦，头晕，大便基本正 常，暧气频频，纳差，大便正常。病人性情急躁，上腹部无压痛。

11、舌红，苔白厚腻、中 间微黄，脉弦。既往史（药敏史）：胃镜提示：胆汁反流性胃炎。辅助检查:-辨证分析：胆胃不和证中医辨证：胃脘痛（胆胃不和）。西医诊断：胆汁反流性胃炎。治法:清胆和胃。方药:桂柴胡20g，黄苓15g,半夏15g，黄连12g，吴茱萸3g,白芍20g,连翘20g, 茵陈20g,乌贼骨20g,焦三仙各20g。3剂,水煎服。医嘱：忌食生冷及辛辣食物，调复诊:病人服药3剂,自觉胃脘嘈杂不适减轻，纳食增加，暧气减少，余症同前。 舌红,苔白腻，脉弦。处方对症，上方加枳实10g以加强疏肝理气之效。6剂，水煎 服。心得体会本病案因患者情志不舒，肝气郁结，木郁化热，横克中土，导致脾胃升降纳运失 常,

12、而出现一系列脾胃失和的症状，故本病案症状在脾胃，实因肝胆木郁横乘中土而 为,治当清疏肝胆，和胃降逆。故用小柴胡为少阳经之主方，实为肝胆与脾胃同治，具 有清疏肝胆，健脾和;另配左金丸为丹溪心法治疗肝火犯胃证的代表方，黄连、 吴茱萸相配，一则清泻肝火,二则降逆止呕。诸药合用，可使肝胆疏利，脾胃调和则诸 症自除。早期以嘈杂湿热征象为主，故用乌贼骨收敛制酸，待嘈杂好转，去乌贼骨，加党参使邪去后脾胃得复，寓补于清疏之中，使补虚而不腻滞。签名年月日指导老师点评：签名：年月日医案记录姓名:张某性别：男年龄：45岁民族:-文化程度:-籍贯:-职业:-婚姻状况:已婚初诊时间:2015.7.17主诉:胃胀不舒3个

13、月。现病史:自觉胃胀不舒，胃镜诊为“胃部幽门水肿”。服奥美拉唑、阿莫西林及 其他中药，多方求医无效遂来诊。现症：胃胀，大便可,小便黄，右侧胁肋部闷痛，饥饿 时伴耳胀，耳鸣，耳干。舌淡，苔白，脉弦。既往史（药敏史）：辅助检查:- 辨证分析：寒热互结中医辨证：胃痞 西医诊断：胃部幽门水肿治法:清疏肝胆，温补三阴。方药:柴胡20g,黄苓12g,牡丹皮15g,栀子20g,桂枝20g，赤芍20g,白芍40g, 炙甘草20g,茯苓20g,鳖甲15g，泽泻20g，白术10g,附子10g,丹参20g,檀香10g,砂 仁10g,党参15g,干姜15g,桃仁10g,蒲黄15g,五灵脂15g,炙麻黄10g,细辛5g

14、,生姜30g。6剂，水煎服。复诊:胃胀、耳胀减轻，大便稀，每日2次，小便黄,眼睛时感模糊。舌质淡，苔白, 脉弦滑。上方去砂仁、檀香，加茵陈30g。6剂，水煎服心得体会本案辨治应该注意两点：一是患者胃胀及右胁部闷痛，为肝胆郁热，横逆犯胃,胃 纳脾化失职，故脘胀痞满，肝木横克脾土 ；二是患者伴耳胀，耳鸣，眼干，为肝火上炎所 致，暗耗肝血继而出肝经阴虚而耳鸣、眼干。方选清胆和胃汤加减。方中柴胡、桂 枝、鳖甲、白芍、黄苓入肝胆疏木达郁；茯苓、甘草健脾脾培土，渗湿化痰签名年月日指导老师点评：签名：年月日医案记录 姓名:孔某性别：男年龄：40岁民族:-文化程度:-籍贯:-职业:-婚姻状况:已婚主诉:呕吐2

15、个月。初诊:不明原因出现呕吐，饮酒后加重。曾服多种中西药，效 果欠佳，后经人介绍遂来诊。现症：呕吐，口干苦,暧气,大便可。舌红，苔黄腻，脉弦 数。中医辨证：呕吐（肝胆湿热）西医诊断：慢性胆囊炎。治法:清疏肝胆、温中健脾。处方:小柴胡汤加减。柴胡12g,黄苓10g，党参20g,半夏12g,炙甘草6g,桂枝 12g，白芍10g，干姜6g,青蒿10g,竹茹12g,生姜15g。6剂,水煎服。二诊:服上方呕吐止，现仍暧气,胃脘胀满,昨日受凉感冒，鼻塞，流清涕。舌淡红， 苔黄腻，脉弦数。上方加苏叶10g,焦三仙各10g。6剂,水煎服。后随访胃胀止，感冒 愈，呕吐无复发，已停药。心得体会：“呕吐”一证多由饮食不慎、外感六淫、情志不调等原因引起胃失 和降、胃气上逆所致。但本案辨证应注意三点：一是患者口干、口苦、舌质红、苔 黄腻均为肝胆热邪，经气不利，郁而化热,胆火上炎所致；二是胆热犯胃，胃失和降，气 逆于上，故默默不欲饮食而喜呕。证属胆胃不和，方选小柴胡汤加减。方中柴胡苦平 入肝胆经，透泄少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞，使少阳半表之邪得以疏散。黄苓苦 寒,清泄少阳半里之热。柴胡、黄苓、桂枝、白芍使木得以舒、热得以清、体得以补, 则肝胆疏泄功能正常。胆气犯胃，胃失和降，