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1、老中医医案记录整理医案记录姓名:胡某性别:女年龄:79岁民族:-文化程度:-籍贯:-职业:-婚姻状况:已婚初诊时间:2015.4.5主诉:间断性恶寒汗出多年,再发半月余。现病史:每稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出,常服一般治感冒药物如清热解毒口服 液、感冒通等无效,反复发作,缠绵难愈。半月前因受凉再次出现上述症状,经输青 霉素、清开灵注射液等无效。现症:恶寒,低热,夜间汗出,乏力。舌边尖红,舌苔厚 腻微黄,脉弦紧。既往史(药敏史):40年前曾患疟疾辅助检查体温37.5 C。血常规:WBC 5.2x|09/L,N0.65,L0.35。辨证分析:风 寒袭表证中医诊断:感冒(太阳少阳合病)西医诊断:病毒性
2、感冒治法:和解少阳,解表温里。方药:柴胡桂枝干姜汤加味。柴胡15g,黄苓12g,桂枝10g,白芍15g,干姜10g,煅牡蛎30g,花粉15g,常山 15g,茵陈20g,金银花20g,连翘20g,甘草10g。3剂,水煎服复诊:目前精神尚可,服药平和,畏寒减轻,汗出减少,仍感乏力。舌尖红,苔厚 腻 微黄,脉弦细。以上方加黄芪30g,白术10g。3剂,水煎服。心得体会:脾肺气虚,稍感风寒即觉畏寒,夜间汗出,低热,常服一般治感冒药物 反复发作,缠绵难愈,伴乏力明显。既往治疗大多为辛凉解表、清热解毒之品,致使 太阳之邪内陷,少阳枢机不利,又有内陷太阴之势。伤寒论原文提出:“伤寒五 六日,已发汗,而复下之
3、,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热, 心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。”历代医家均认为该方是治疗少阳兼水 饮的方剂。伤寒论中认为少阳为半表半里,是表里传变的枢机,不仅是表证传 里的枢机,也是三阳病传入三阴的枢机。签名:年月日指导老师点评:签名:年月日医案记录姓名:郭某性别:女年龄:51岁民族:-文化程度:-籍贯:-职业:-婚姻状况:已婚初诊时间:2015.5.15现病史:患者干咳,每至冬天发病,至春而愈。近半年加重,入秋即咳。到某西医 医院就诊,西医诊断为“慢性支气管炎”,给予西药治疗,效果欠佳,故求治于中医。 现症:干咳无痰,咽痒,大便稀,纳可,小便可。舌质红,苔
4、白,脉弦既往史(药敏史):既往有慢性阑尾炎病史。辅助检查:-辨证分析:气阴两虚证中医辨证:咳嗽(气阴两虚)西医诊断:慢性支气管炎治法:益气养阴,宣肺止咳。方药:党参30g,麦冬10g,五味子12g,干姜15g,细辛4g,柴胡15g,黄苓10g,炙麻 黄6g,附子6g,桂枝15g,白芍15g,炙甘草10g。15剂,水煎服。复诊咳嗽明显改善,现遇冷咽痒咳嗽无痰,纳可,二便调。舌淡,苔白,脉弦。以 上方加桔梗12g、半夏12g。15剂,水煎服。心得体会:内伤“咳嗽”一证,多因感冒迁延日久,脾肺气虚,肝阴血虚,致使土 不生金,木火刑金,肺失宣降,肺气上逆而作。本案辨治应该注意以下三点:一是患者 患病日
5、久,气阴耗伤。二是遇冷而发咽痒,为风邪犯肺之象。三是大便稀,为脾肾阳 虚,清阳下陷之证;舌质红,脉弦,为木郁化热所致。故在益气养阴的基础上,加入疏 风(肝)宣肺、温补脾阳之品。签名:年月日指导老师点评: 签名:年月日医案记录姓名:梁某性别:男年龄:47岁民族:-文化程度:-籍贯:-职业:-婚姻状况:已婚初诊时间:2015.5.20主诉:气喘10年余,加重2年。现病史:患者于10年前出现咳嗽、气喘症状,晨起吸烟后症状加重,伴咳嗽、 吐白痰,未予治疗。近2年症状日渐加重,遂来诊。现症:阵发性咳嗽、气喘,吐白痰, 鼻塞,活动后气喘加剧,心慌、胸闷,饮食尚可,便溏,一日34次。舌质暗,舌苔黄腻,脉 细
6、数。既往史(药敏史):对橡胶、冷空气过敏辅助检查:心电图提示:窦性心动过速:心率103次/分;侧壁及下壁缺 血,T波改变。胸片提示:支气管炎性改变(肺纹理增粗,模糊肺中下野点状阴 影)。辨证分析:外寒内饮证中医辨证:咳嗽西医诊断:慢性支气管炎 治法:外散风寒,内温化饮方药:小青龙汤合生脉散加味炙麻黄6g,桂枝15g,炙甘草10g,干姜12g,细辛3g,五味子10g,白芍15g,党 参 30g,麦冬10g,陈皮20g,杏仁10g,附子6g,茯苓30g,厚朴20g,白芥子12g,苏子15g, 莱菔子15g,柴胡15g,黄苓12g,生姜30g。6剂,水煎服。复诊亥喘明显减轻,活动后仍有气喘,大便稀薄
7、,1日23次。舌质红,舌苔腻, 脉细数。上方炙麻黄9g、干姜18g、附子9g、黄苓10g,加入白僵蚕15g、白术 10g。6剂,水煎服。心得体会本案为气阴两虚之咳嗽、喘证。患者先天不足肺脾气虚,脾阳不足,脾失健运, 痰浊内生,肺气失宣,气津失布,痰浊更盛,上阻肺气,肃降失常,发为喘促。久亥肺 虚,久病及肾,肾不纳气,则喘促亦甚。肺卫气虚,无力御邪,遇冷风及烟雾刺激则亥 嗽、气喘、鼻塞;气阴两虚,心失血养,则活动后气喘加重、心慌、胸闷;脾虚湿盛, 则大便溏薄。治疗上以宣肺散邪,温补脾肾,止亥平喘。签名年月日指导老师点评:签名: 年月日医案记录 姓名:赵某性别:女年龄:43岁民族:-文化程度:-籍
8、贯:-职业:-婚姻状况:已婚初诊时间:2015.6.14主诉:哮喘10年余,加重1个月。现病史:哮喘10年余,每遇感冒发作,1个月前因受凉后致发热、哮喘,经西药 治疗无效,遂来诊。现症:发热,体温36.8 C,哮喘(遇刺激性气体),鼻塞,流泪,打喷 嚏(早晨),口干欲饮,目赤肿痛,恶心。舌质暗红,苔黄腻,脉细数。既往史(药敏史):-辅助检查:-辨证分析:肺脾两虚证中医辨证:哮病(脾肺气虚)肺失宣降,肝经郁热。西医诊断:支气管哮喘。治法:温补脾肺,疏肝清热。方药:桂枝15g,白芍15g,炙甘草6g,杏仁10g,苏叶15g,葛根30g,青蒿20g,鳖甲 15g,生地黄20g,牡丹皮15g,知母15
9、g,黄苓15g,川芎20g,当归15g,柴胡15g,党参 20g,麦冬10g,五味子15g,干姜20g,茯苓30g,细辛3g,炙麻黄6g,附子3g,青箱子30g,生姜30g。3剂,水煎服复诊:服上方发热退,头昏、流涕、打喷嚏明显改善,目赤肿痛有所减轻。现仍 哮喘(每遇刺激气体发作),平素受凉感冒发作,微鼻塞流涕。舌质红,苔黄厚腻, 脉缓细数。患者发热止,故去青蒿、鳖甲、知母、当归、川芎。仍目赤肿痛,故加入 茺蔚子30g、决明子30g。仍哮喘,加入厚朴15g、苏子15g,化湿消痰、理气平 喘。4剂,水煎服。心得体会“哮喘”一证,多因外邪入侵、饮食不当等原因造成痰阻气道,肺失宣降所致。 本案辨证注
10、意三点:一是患者因外感风寒致肺气失宣,鼻塞,流清涕;二是寒邪阻滞经 络,营卫受伤,郁而化热,故发热、目赤、咽痛,木郁克土则胃气上逆而恶心;三是伏 痰遇感引触,邪气触动停积之痰,痰随气升,气因痰阻,痰气壅塞于气道,气道狭窄挛急, 通畅不利,肺气宣降失常,痰气相互搏而致痰鸣有声。签名年月日指导老师点评:签名:年月日医案记录姓名:范某性别:女年龄:39岁民族:-文化程度:-籍贯:-职业:-婚姻状况:已婚初诊时间:2015.6.14 主诉:胃脘部嘈杂疼痛3年,加重1个月现病史:胃脘部嘈杂不适、闷胀疼痛,烧心,心烦,口干,口苦,头晕,大便基本正 常,暧气频频,纳差,大便正常。病人性情急躁,上腹部无压痛。
11、舌红,苔白厚腻、中 间微黄,脉弦。既往史(药敏史):胃镜提示:胆汁反流性胃炎。辅助检查:-辨证分析:胆胃不和证中医辨证:胃脘痛(胆胃不和)。西医诊断:胆汁反流性胃炎。治法:清胆和胃。方药:桂柴胡20g,黄苓15g,半夏15g,黄连12g,吴茱萸3g,白芍20g,连翘20g, 茵陈20g,乌贼骨20g,焦三仙各20g。3剂,水煎服。医嘱:忌食生冷及辛辣食物,调复诊:病人服药3剂,自觉胃脘嘈杂不适减轻,纳食增加,暧气减少,余症同前。 舌红,苔白腻,脉弦。处方对症,上方加枳实10g以加强疏肝理气之效。6剂,水煎 服。心得体会本病案因患者情志不舒,肝气郁结,木郁化热,横克中土,导致脾胃升降纳运失 常,
12、而出现一系列脾胃失和的症状,故本病案症状在脾胃,实因肝胆木郁横乘中土而 为,治当清疏肝胆,和胃降逆。故用小柴胡为少阳经之主方,实为肝胆与脾胃同治,具 有清疏肝胆,健脾和;另配左金丸为丹溪心法治疗肝火犯胃证的代表方,黄连、 吴茱萸相配,一则清泻肝火,二则降逆止呕。诸药合用,可使肝胆疏利,脾胃调和则诸 症自除。早期以嘈杂湿热征象为主,故用乌贼骨收敛制酸,待嘈杂好转,去乌贼骨,加党参使邪去后脾胃得复,寓补于清疏之中,使补虚而不腻滞。签名年月日指导老师点评:签名:年月日医案记录姓名:张某性别:男年龄:45岁民族:-文化程度:-籍贯:-职业:-婚姻状况:已婚初诊时间:2015.7.17主诉:胃胀不舒3个
13、月。现病史:自觉胃胀不舒,胃镜诊为“胃部幽门水肿”。服奥美拉唑、阿莫西林及 其他中药,多方求医无效遂来诊。现症:胃胀,大便可,小便黄,右侧胁肋部闷痛,饥饿 时伴耳胀,耳鸣,耳干。舌淡,苔白,脉弦。既往史(药敏史):辅助检查:- 辨证分析:寒热互结中医辨证:胃痞 西医诊断:胃部幽门水肿治法:清疏肝胆,温补三阴。方药:柴胡20g,黄苓12g,牡丹皮15g,栀子20g,桂枝20g,赤芍20g,白芍40g, 炙甘草20g,茯苓20g,鳖甲15g,泽泻20g,白术10g,附子10g,丹参20g,檀香10g,砂 仁10g,党参15g,干姜15g,桃仁10g,蒲黄15g,五灵脂15g,炙麻黄10g,细辛5g
14、,生姜30g。6剂,水煎服。复诊:胃胀、耳胀减轻,大便稀,每日2次,小便黄,眼睛时感模糊。舌质淡,苔白, 脉弦滑。上方去砂仁、檀香,加茵陈30g。6剂,水煎服心得体会本案辨治应该注意两点:一是患者胃胀及右胁部闷痛,为肝胆郁热,横逆犯胃,胃 纳脾化失职,故脘胀痞满,肝木横克脾土 ;二是患者伴耳胀,耳鸣,眼干,为肝火上炎所 致,暗耗肝血继而出肝经阴虚而耳鸣、眼干。方选清胆和胃汤加减。方中柴胡、桂 枝、鳖甲、白芍、黄苓入肝胆疏木达郁;茯苓、甘草健脾脾培土,渗湿化痰签名年月日指导老师点评:签名:年月日医案记录 姓名:孔某性别:男年龄:40岁民族:-文化程度:-籍贯:-职业:-婚姻状况:已婚主诉:呕吐2
15、个月。初诊:不明原因出现呕吐,饮酒后加重。曾服多种中西药,效 果欠佳,后经人介绍遂来诊。现症:呕吐,口干苦,暧气,大便可。舌红,苔黄腻,脉弦 数。中医辨证:呕吐(肝胆湿热)西医诊断:慢性胆囊炎。治法:清疏肝胆、温中健脾。处方:小柴胡汤加减。柴胡12g,黄苓10g,党参20g,半夏12g,炙甘草6g,桂枝 12g,白芍10g,干姜6g,青蒿10g,竹茹12g,生姜15g。6剂,水煎服。二诊:服上方呕吐止,现仍暧气,胃脘胀满,昨日受凉感冒,鼻塞,流清涕。舌淡红, 苔黄腻,脉弦数。上方加苏叶10g,焦三仙各10g。6剂,水煎服。后随访胃胀止,感冒 愈,呕吐无复发,已停药。心得体会:“呕吐”一证多由饮食不慎、外感六淫、情志不调等原因引起胃失 和降、胃气上逆所致。但本案辨证应注意三点:一是患者口干、口苦、舌质红、苔 黄腻均为肝胆热邪,经气不利,郁而化热,胆火上炎所致;二是胆热犯胃,胃失和降,气 逆于上,故默默不欲饮食而喜呕。证属胆胃不和,方选小柴胡汤加减。方中柴胡苦平 入肝胆经,透泄少阳之邪,并能疏泄气机之郁滞,使少阳半表之邪得以疏散。黄苓苦 寒,清泄少阳半里之热。柴胡、黄苓、桂枝、白芍使木得以舒、热得以清、体得以补, 则肝胆疏泄功能正常。胆气犯胃,胃失和降,