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1、健康状况调查问卷（Hsq）编号 姓名 性别 年龄下面的问题是询问您对自己健康状况的看法、您的感觉如何以及您进行日常活动的能力 如何。如果您没有把握如何回答问题，尽量选择一个最好的答案。1总体来讲，您的健康状况是：1）非常好2）很好3）好4）一般5）差6）放弃 2.跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是:1）比一年前好多了2）比一年前好一些3）和一年前差不多4）比一年前差一些5）比一年前差多了6）放弃以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程 度如何？3.重体力活动能够（如跑步、举重物、激烈运动等）1）有很多限制4）放弃2）有一点限制3） 根本没限制4.适度活动
2、（如移桌子1）有很多限制、扫地、做操等）2）有一点限制3） 根本没限制4）放弃5.手提日杂用品（如买菜、购物等）1）有很多限制4）放弃2）有一点限制3） 根本没限制6.上几层楼梯1）有很多限制2）有一点限制3） 根本没限制4）放弃7.上一层楼梯1）有很多限制2）有一点限制3） 根本没限制4）放弃8.弯腰、曲膝、下蹲1）有很多限制2）有一点限制3） 根本没限制4）放弃9.步行1500米左右的路程1）有很多限制4） 放弃2） 有一点限制3） 根本没限制10.步行800米左右的路程1）有很多限制4） 放弃2）有一点限制3）根本没限制11.步行约100米的路程1）有很多限制4） 放弃2）有一点限制3）
3、根本没限制12 .自己洗澡、穿衣1）有很多限制2）有一点限制3）根本没限制4）放弃在过去四个星期里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问 题？13减少了工作或其他活动的时间1）有2）没有3）放弃14本来想要做的事情只能完成一部分1）有2）没有3）放弃15想要做的工作或活动的种类受到限制1）有2）没有3）放弃16完成工作或其他活动有困难（比如,需要额外的）1）有2）没有3）放弃在过去四个星期里,您的工作和日常活动有没有因为情绪（如感到消沉或者忧虑）而出现 以下问题？17减少了工作或其他活动的时间1）有2）没有3）放弃18本来想要做的事情只能完成一部分1）有2）没有3）放弃1
4、9做工作或者其它活动能够不如平时仔细1）有2）没有3）放弃20. 在过去四个星期里，您的身体健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻 居或集体的正常社交活动？1）根本没有影响2）很少有影响3）有中度影响4）有较大影响5）有极大影响6）放弃21. 在过去四个星期里，您有身体上的疼痛吗?1）根根本没有疼痛2）很有很轻微疼痛3）有有轻微疼痛4）有有中度疼痛7）放弃5）有有严重疼痛6）放有很严重的疼痛22.在过去四个星期里，身体上的疼痛影响您的正常工作吗（包括上班工作和家务活动）? 根本没有影响1）根本没有影响2）有一点影响3）有中度影响4）有较大影响5）有极大影响6）放弃有以下这些问题有关
5、过去二个月里您的感觉如何以及您的情况如何。 （对每一个问题，请钩出最接近您的感觉的那个答案） 23.您觉得生活充实吗?1）所有的时间4）一部分时间7）放弃2）大部分时间3）比较多的时间5）小部分时间6）没有此感觉24.您是一个精神紧张的人吗?1）所有的时间2）大部分时间4）一部分时间5）小部分时间3）比较多的时间6）没有此感觉7）放弃25.您感到垂头丧气,什么事都不能 使您振作起来吗?1）所有的时间4）一部分时间7）放弃26.您觉得平静吗?1）所有的时间4）一部分时间7）放弃2）大部分时间3）比较多的时间5）小部分时间6）没有此感觉2）大部分时间3）比较多的时间5）小部分时间6）没有此感觉27
6、.您精力充沛吗?1）所有的时间4）一部分时间7）放弃2）大部分时间3）比较多的时间5）小部分时间6）没有此感觉28.您的情绪低落吗?1）所有的时间2）大部分时间4）一部分时间5）小部分时间7）放弃3）比较多的时间6）没有此感觉29.您觉得筋疲力尽吗?1）所有的时间2）大部分时间4）一部分时间5）小部分时间3）比较多的时间6）没有此感觉7）放弃30您是个快乐的人吗?1）所有的时间4）一部分时间7）放弃2）大部分时间5）小部分时间3）比较多的时间6）没有此感觉31您感觉疲劳吗?1）所有的时间4）一部分时间7）放弃2）大部分时间5）小部分时间3）比较多的时间6）没有此感觉32您的健康限制了您的社交活动（如走亲访友）吗?1）所有的时间2）大部分时间4）一部分时间5）小部分时间7）放弃请对下面的每一句话，选出最符合您情况的答案33我好象比人容易生病1）绝对正确2）大部分正确4）大部分错误5）绝对错误34我跟我认识的人一样健康1）绝对正确2）大部分正确4）大部分错误5）绝对错误3）比较多的时间6）没有此感觉3）不能肯定6）放弃3）不能肯定6）放弃35我认为我的健康状况在变坏1）绝对正确2）大部分正确4）大部分错误5）绝对错误3）不能肯定6）放弃36我的健康状况非常好1）绝对正确2）大部分正确4）大部分错误5）绝对错误3）不能肯定6）放弃
