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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页预防感染，你我共同参与！禄劝中医院感染 管理手册EICU医院感染管理手册 目 录医院感染三级网络管理流程 2院感质控小组成员名单及职责3医院感染管理科督导管理工作安排 6医院感染管理制度8 消毒隔离制度 10医院感染控制教育培训制度 12标准预防及执行措施 14医院感染病例监测、报告制度 19医疗废物医院感染管理制度 23医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时的紧急预案26医务人员标准预防制度与职业暴露防护措施 28医院感染质量控制目标方案32抗感染药物的管理制度37消毒剂管理制度38重点环节、重点人群与高危险因素管
2、理与监测计划40EICU多重耐药菌医院感染预防控制制度41EICU呼吸机相关肺炎（VAP）预防与控制制度46EICU导管相关血流感染预防与控制制度51EICU导尿管相关尿路感染预防与控制制度54EICU医务人员手卫生规范58医院感染三级网络管理流程医院感染管理委员会决策、组织、协调医院感染管理科计划监督监测培训指导检查抗生素的管理重 点科 室医 院感 染管 理制 度的 建设医院感染知识培训消 毒药 械（剂）及 一 次 性医 疗用 品管 理医疗废物管理医 务人 员职 业暴 露防 护院感病例监测感染控制小组监督、自查复查、总结、评估持续改进降低医院感染率科室医院感染管理小组成员名单及职责 组 长：
3、 赵永茶 副 组 长：梅俪馨 监控医生： 王红丽 监控护士：陈云凤 （一）医院感染管理小组职责：1. 科室医院感染管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并且根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。2. 监督检查本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例及可能存在感染的环节进行监测，及时采取有效防治措施，降低本科室医院感染发病率。3. 对监测的各项指标或发生的院内感染作好登记，按相关规定及时上报医院感染管理科。4. 严格执行医院感染控制制度，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染
4、病，应按传染病防治法的规定报告。5. 监督检查本科室医院感染病例的报告及抗感染药物使用，做到合理使用抗感染药物，提高标本送检率。6. 组织本科室预防、控制医院感染知识的学习。7. 督促本科室人员严格执行各项无菌技术操作规程、消毒隔离制度、医疗废物管理制度及手卫生规范，做好个人防护。8. 做好护工、陪住、探视者的卫生学管理。 （二）医院感染管理监控医师职责：1. 在科主任、护士长的带领下，组织本科室人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识、接受本科室人员的技术咨询。2. 负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。3. 熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主管医师就预
5、防控制医院感染提出建议。4. 及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行苗头时，立即通知科主任和医院感染管理科，积极采取有效措施，控制医院感染的暴发和流行。5. 监督和检查本病区医师无菌技术操作和消毒隔离技术的应用，认真执行手卫生规范。6. 监督检查本科室医生合理使用抗感染药物，提高标本送检率。（三） 医院感染管理监控护士职责：1. 在科主任护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规、手卫生的落实，及时反馈有关信息。2. 在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，并协助和督促医生及时报告医院感染病例和送检标本
6、，降低漏报率，预防和控制感染。3. 指导本科室正确、合理使用消毒剂与消毒药械，指导护士抗菌药物的正确配制。4. 监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况和一次性医疗用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况，完善各种登记记录。5. 负责本病区医院感染管理知识的宣传，并组织科内护理人员参加医院感染管理和自我防护知识培训。（四）医务人员在医院感染管理中的职责：1. 严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程。2. 掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。3. 认真掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验，查找感染源、感染途径，积极协助感染管
7、理科控制蔓延，积极治疗病人，并于24小时内填报医院感染病历报告卡送至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查，发现法定传染病，应按传染病防治法的规定报告。4. 积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。5. 掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤与血液污染。6. 严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。 医院感染管理科督导管理工作安排每月一次现场检查科室清洁、消毒、灭菌和医疗垃圾分类处置及登记情况。每月一次检查科室无菌物品存放和一次性医疗卫生用品管理的（使用和回收执行）情况每月一次检查科室医院
8、感染综合监测、目标性监测和感染病例上报及抗感染药物的使用情况每季度一次检查医院感染的各种监测执行情况每季度一次检查科室感染知识学习培训情况每季度一次检查科室感染会议召开情况每季度一次检查标准预防和手卫生实施执行情况每季度一次反馈并发布医院感染监测情况每半月检查科室传染病上报情况医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。
9、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医一疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。何谓职业暴露：职业暴露指的是从业者在正常工作的情况下与有害因素或传染性疾病感染者或被其血液、血液、体液或被血液体液、污染的媒介物的接触。何为标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论其是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。 医院感染管理制度1 科室要认真贯彻执行
10、中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法以及医院消毒卫生标准的有关规定，明确医院感染是医疗质量的重要组成部分。2 建立健全医院感染管理体系，定期讨论科室医院感染管理过程中存在的问题，提出改进意见与措施，实施医院感染管理质量的持续改进。3 科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，不断完善各项工作制度，明确责任，实行责任制管理和责任制追究制度。4 建立与完善医院感染突发事件应急管理程序，对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。5 严格执行无菌技术操作
11、、消毒隔离、手卫生、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。6 科室定期开展预防、控制医院感染知识及手卫生的培训，提高院感认识。7 贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用指导原则和卫生厅有关规定，合理使用抗生素，感染患者及时细菌监测，实施抗感染靶向治疗。8 严格执行呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿系感染，多重耐药菌医院感染预防与控制措施，发现或疑有感染，应及时诊断，抗感染治疗，并上报医院感染病例，采取有效控制措施，防止感染扩散。9 按照医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，设登记本，并备有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急处置方案
12、。10 每季度对空气及物品表面、医务人员手细菌监测并达标。消毒隔离制度1 医护人员上班时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，遵守无菌技术原则，接触病人前后应及时洗手，进行无菌操作必须戴口罩、帽子。2 室内布局合理，分区明确，标志清楚，设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。3 无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，并在有效期内使用，过期重新灭菌；无菌物品必须一人一用一灭菌，定期检查；酒精、碘伏缸、容器缸应每周灭菌二次。容器内0.9%盐水、酒精和碘酒棉球等坚持24小时更换一次。4 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装
13、。5 进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染性疾病的病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。6 坚持每日清洁、消毒制度，病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、体液及排泄物等污染时，应即时以用含有效氯500mg/L 1000mg/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。不同的区域应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。7 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保
14、存，湿化液应用灭菌水。8 病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终未消毒处理。病人被服每周更换l2次，特殊情况下及时更换；禁止在病房、走廊清点更换的衣物。9 垃圾置塑料袋内，封闭运送。医用垃圾与生活垃圾应分开装运；对使用后的医疗废物运送工具或者运送车用后及时进行消毒和清洁。医院垃圾按医疗卫生机构医疗废物管理办法进行分类、管理进行无害化处置。10 医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。11 2%戊二醛液灭菌或消毒后器械，使用前必须用无菌和灭菌水冲洗，无菌纱布擦干后方能使用，每周测试一次使用中2%戊二醛液浓度，紫外线灯管表面，每周用酒精棉球擦拭一次，定期进行紫外线灯管强度监测，并居然痕迹化管理12 各种治疗、护
