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1、口腔医学-牙急性损伤讲义及练习牙急性损伤牙震荡定义牙外伤时，牙周膜的轻度损伤称为牙震荡，又称为牙挫伤或称外伤性根尖周膜炎。牙震荡还可由较轻外力，如在进食时骤然咀嚼硬物所致。临床表现1 .患牙牙齿轻微酸痛感，可有对冷刺激一过性敏感症状。2 .牙冠完整，通常不伴牙体组织的缺损。3 .轻微松动或不松动，无移位。垂直向或水平向叩痛（土）（十）。龈缘还可有少量出血，表明有牙周膜损伤。4 .温度测验可为一过性敏感症状；若做牙髓活力测试，从略敏感到无反应不一。5 .X线片表现正常或根尖牙周膜增宽。诊断外伤史临床表现可以作出诊断牙髓均受不同程度的损伤受伤后无反应f数周或数月后反应开始恢复；6 个月后仍有反应f
2、大多数能继续保持活力；伤后一开始牙髓活力测试有反应，后来转成无反应f牙髓已发生坏死，同时牙可变色。治疗原则1.12周内应使患牙休息。必要时降低咬合以减轻患牙的咬合力负担。2.受伤后1、3、6、12个月应进行定期复查。观察1年后，若牙冠不变色，牙髓活力测试正常，可不进行处理；若有牙髓坏死迹象时，应进一步作根管治疗术。在年轻恒牙，其活力可在受伤1年后才丧失。牙折定义外力直接撞击，造成牙冠或牙根的折断称为牙折。也可因咀嚼时咬到砂石、碎骨等硬物而偶有发生。临床表现与分类：冠折、根折、冠根联合折1 .冠折：可分为横折和斜折；后牙冠折可分为斜折和纵折；就其损伤与牙髓的关系而言，牙折又可分为露髓和未露髓两大
3、类。冠折未露髓：仅限于冠部釉质或釉质和牙本质折断，多见于上中切牙近中切角或切缘水平折断。牙本质折断者可出现牙齿敏感症状，有时可见近髓处透红、敏感。冠折露髓：折断面上有微小或明显露髓孔，探诊和冷热刺激时敏感。如未及时处理，露髓处可出现增生的牙髓组织或发生牙髓炎。2 .根折根折部位叩诊松动度检查根尖1/3无或轻度叩痛无或轻度松动根中1/3或近龈1/3叩痛明显，叩诊浊音IIIII度松动(3)患牙做正中或前伸咬合时，用手指放在唇侧龈可扪及异常的松动度。有时可见患牙轻微变长。冠侧断端移位可有龈沟出血，根部黏膜触痛。(4)牙髓活力测定结果不一。一些患牙就诊时，牙髓活力测试无反应，但68周后可出现反应。这是
4、牙髓在外伤时血管和神经受损伤引起“休克”，随“休克”的逐渐恢复再出现活力反应。根折恒牙的牙髓坏死率为20%24%,而无根折外伤恒牙的牙髓坏死率为38%59%。根折后是否发生牙髓坏死，主要取决于所受创伤的严重程度，断端的错位情况和冠侧段的动度等因素。(5) X线片表现：牙根不同部位有X线透射的折断线。如果颊舌面折断部位不在同一水平面上(斜行根折)或根部不止一处折断时，X线片上可显示不止一条折断线。X线片表现是诊断根折的依据。近期X线检查折断线显示不清时，应换不同角度投照，或待2周后再拍X线片，必要时可进行牙CT检查。3.冠根折折断线累及牙冠和根部；以斜行冠根折多见；均与口腔相通,牙髓往往暴露；患
5、牙断片动度大,触痛明显；占牙外伤总数的一小部分。治疗1.冠折缺损少,牙本质未暴露将锐缘磨光。牙本质已暴露,伴轻度敏感脱敏治疗。牙本质已暴露,伴重度敏感氢氧化钙垫底临时塑料冠内衬氧化锌丁香油糊剂粘固形成足够修复性牙本质复合树脂修复牙髓已暴露的前牙：牙根发育完成牙髓摘除术；年轻恒牙活髓切断术。牙髓活力正常治疗后1、3、6个月及几年中，每年复查1次，以判明牙髓的活力状况。牙冠缺损一一复合树脂或人工冠修复。（永久性修复应在受伤后68周进行）根据牙髓暴露多少和污染程度，行活髓切断术，使牙根继续发育治疗2.根折测定并记录牙髓活动情况：活力尚存定期复查；若日后发生牙髓坏死根管治疗。根尖1/3处根折，牙髓状况
6、良好调整咬合后观察。其余部位的根折，未与龈沟相通一一立即复位，夹板固定（黏着夹板技术，固定34个月，每隔6个月复查一次，共23次）。其余部位的根折，未与龈沟相通立即复位，夹板固定，以防活动，促进其自然愈合。黏着夹板技术是固定根折最简便的方法一般固定34个月。以后每隔6个月复查一次，共23次。折断线与口腔相通拔除。残留断根有一定长度一一摘除断端冠髓一根管治疗一龈切除术或冠延长术，或用正畸方法牵引牙根一术后3个月桩冠修复。根折的转归：硬组织愈合：理想愈合。患牙无不适，临床检查无叩痛，不松动，牙龈正常，功能良好。牙髓活力正常或略迟钝或根管治疗后X线片示原折断线消失。修复的硬组织近髓端有牙本质和（或）
7、骨样牙本质，近牙周膜端为牙骨质。根折的转归：结缔组织愈合：常在复位、固定不当时出现。临床表现同硬组织愈合。X线片上原折断线清晰可见。骨和结缔组织愈合：见于成年之前的病例。临床表现同硬组织愈合。X线片见断片分离，有骨组织长入，断裂处围绕两断端的是正常的牙周组织。根折发生于牙槽突生长发育完成之前，即可出现该类型愈合。折断线感染：断端由慢性炎症组织分开，根端多为活髓，冠侧段牙髓常坏死。患牙有叩痛，牙髓坏死，牙龈有瘘管，可并发急、慢性根尖周炎。X线片见折断线增宽，周围牙槽骨出现X线透射区。处置：折断根尖摘除手术；如有牙周袋则拔除。治疗3.冠根折凡可做根管治疗的后牙，又具备桩核冠修复适应证者均应尽可能保
8、留。牙脱位定义牙齿受外力作用而偏离，以致部分或全部脱离牙槽窝者，称为牙脱位。病因：碰撞是最常见原因。另可见于器械使用不当、拔牙。侧向性脱位：牙齿向唇（舌）向移位。临床类型、表现和诊断部分脱位 牙脱位J完全脱位脱出性脱位牙齿脱出1战人性脱位二向根尖方向战入1.牙齿部分脱位：疼痛、松动、移位（1）脱出性脱位和侧向性脱位：患牙伸长，咬合障碍。X线片示牙根尖与牙槽窝的间隙明显增宽。侧向脱位（2）嵌入性脱位：牙齿向深部嵌入，临床牙冠变短，其咬合面或切缘低于正常牙。X线片示牙根尖与牙槽窝无明显间隙，根尖周膜间隙消失。2.牙齿完全脱位：可见牙齿完全离体或仅有少许软组织相连，牙槽窝内空虚。3.不论部分还是完全
9、性牙齿脱位，常伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折。并发症：(1)牙髓坏死：其发生率占牙脱位的52%，占嵌入性脱位的96%。(2)牙髓腔变窄或消失：发生率占牙脱位的20%25%,牙髓腔内钙化组织加速形成，是轻度牙脱位的反应；严重的牙脱位常导致牙髓坏死。(3)牙根外吸收：有人认为坏死牙髓的存在能促使牙根的外吸收。最早在受伤2个月后发生,此外,约有2%的病例并发牙内吸收。(4)边缘性牙槽突吸收：嵌入性和脱出性脱位牙特别易丧失边缘牙槽突。治疗原则保存患牙是治疗牙脱位的原则。1.部分脱位：局麻下复位一结扎固定4周一术后3、6和12个月进行复查一牙髓坏死及时根管治疗2.嵌入性脱位：复位后2周做根管治疗术。对年轻恒牙
10、，对症处理，继续观察，任其自然萌出。3.完全脱位：立即行牙再植术。在0.5小时内再植，90%可避免牙根吸收。已污染一就地用生理盐水或自来水冲洗一放入原位；不能即刻复位一将患牙置于患者的舌下或口腔前庭；处，也可放在盛有牛奶、生理盐水或自来水的杯子内一尽快到医院就诊。对完全脱位牙，还应根据患者年龄、离体时间的久暂，制订具体处理方案：（1）根尖发育完成：就诊迅速或复位及时一术后34周做根管治疗术。2小时以后再就诊者一体外完成根管治疗术，并经根面和牙槽窝刮治后，将患牙植入固定。（2）年轻恒牙完全脱位：就诊迅速或复位及时一不要贸然拔髓，预后良好。就诊不及时或拖延复位一在体外完成根管治疗术，搔刮根面和牙槽
11、窝后再植，预后欠佳。牙再植后的愈合方式1.牙周膜愈合：牙与牙槽之间形成正常牙周膜愈合。仅限于牙脱位离体时间较短，牙周膜尚存活，而且又无感染者。2.骨性粘连：发生置换性吸收，牙根与牙槽骨紧密相连。牙松动度减少，X线片示无牙周间隙。置换性吸收发生在伤后68周，是暂时性或进行性，直至牙脱落。3.炎症性吸收：在被吸收的牙根面与牙槽骨之间有炎症性肉芽组织。原因：再植前，牙干燥或牙髓坏死。受伤后14个月，X线片显示炎症性吸收的存在。如牙髓坏死引起，及时采取根管治疗术，使吸收停止。【例题】患者，男性，19岁，因上前牙外伤2小时就诊，为了解患牙是否有根折，应进行A.视诊B.叩诊C.松动度检查D.X线检查E.温
12、度测试【答案】D【例题】对于完全脱位牙的处理错误的是A.牙脱位应尽快复位B.如已污染则可用生理盐水冲洗后复位C.脱位2小时以后可考虑体外根管治疗后复位D.如无法即刻复位则应尽量保持干燥E.根尖孔发育完成的牙完成再植后34周行根管治疗【答案】D【例题】患儿，男，9岁，1小时前外伤，自觉上前牙变短。检查：左上中切牙较邻牙短2mm,牙冠完整，叩（十）,牙龈轻度红肿，X线示根尖周膜间隙消失。该牙正确处理为A.待其自然萌出，定期观察B.复位后固定C.根管治疗后复位固定D.复位固定2周后根管治疗E.拔除【答案】A【例题】牙再植后，牙根的牙骨质和牙本质可被吸收并由骨质所代替，这种置换发生的时间是A.受伤后24周B.受伤后46周C.受伤后68周D.受伤后810周E.受伤后1012周【答案】C【例题】患者，男，20岁，1小时前进食时咀嚼硬物伤及上前牙。临床检查：左上中切牙牙冠完整，叩（+），松I度，龈缘少量出血，患牙无移位，牙髓电测试无反应，该牙可诊断为A.牙震荡B.牙髓炎C.牙脱位D.牙折E.根尖周炎【答案】A【解析】牙震荡是牙周膜的轻度损伤，通常不伴有牙体组织缺损，外伤牙会出现“牙髓休克”导致牙髓电测试无反应。无牙髓症状可不进行处理，必要时调（牙合）以减轻患牙负担，定期观察。1.
