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1、疾病护理常规目录一、 垂体腺瘤-2二、 颅骨骨折-5三、 颅内动静脉畸形-8四、颅内动脉瘤-10五、脑出血-12六、脑梗塞-15七、头皮损伤的护理-17八、先天性脑积水的护理常规-19九、硬膜下血肿-21十、原发性颅脑损伤-24十一、椎管内肿瘤-26一、垂体腺瘤【概念】垂体腺瘤系发生于腺垂体的良性肿瘤。【临床特点】如果肿瘤增大,压迫周围组织,则出现头痛、视力减退、视野缺损、眼睑下垂及眼球运动功能障碍等压迫症状。手术治疗包括:经颅垂体瘤切除术和经口鼻蝶窦垂体瘤切除术。【护理评估】一、术前护理评估1、生命体征变化。2、有无视力视野障碍,有无肢端肥大。3、有无多尿及电解质紊乱。4、有无头痛、呕吐、视
2、乳头水肿等颅内高压症状。5、口鼻腔有无感染灶。6、有无泌乳、闭经、不孕不育、头痛、甲亢症状。7、患者对疾病的认识,心理状态及社会、家庭、经济状况等。二、术后护理评估1、生命体征变化、鼻腔出血、渗血情况,伤口敷料是否清洁。2、视力视野改善情况。3、尿量,有无尿崩。4、头痛改善情况。5、有无呼吸困难等不良反应。6、有无电解质紊乱。7、患者对疾病的认识,心理状态。【护理措施】(一)术前护理1、为预防术后伤口感染,经蝶窦垂体腺瘤切除术患者,术前3日常规使用抗生素,呋麻液滴鼻,指导患者张口呼吸。2、经蝶窦手术患者需剪鼻毛。观察有无口鼻疾患,如牙龈炎、鼻腔疖肿等。如有感染存在,则改期手术。3、物品准备:备
3、好吸水管,桔汁、咸菜、香蕉等含钾、钠高的食物。4、术前宣教,向患者讲解有关注意事项,消除恐惧取得配合。5、控制并发症:高血压、糖尿病是垂体瘤的常见并发症,术前应系统治疗,病情控制后再考虑手术。6、完善相关检查及检验、必要时备血。7、完善常规术前准备(备皮、皮试、病员服、腕带、体表标识、静脉通路、胃管、尿管等)。(二)术后护理1、麻醉未清醒时,取平卧位,头偏向一侧,麻醉清醒后取自主体位,对少数眼睑肿胀较明显者取头高位,以利于面部肿胀的消退。2、经口吸氧,3-4L/min。3、定时测量生命体征,注意观察视力视野缺损改善情况,遵医嘱应用抗生素。4、准确记录每小时尿量,每日尿总量大于4000毫升及时通
4、知医师。5、伤口护理:如无脑脊液鼻漏者,术后3日左右拔除鼻腔引流条,用氯麻液滴鼻,以减轻鼻腔粘膜肿胀和预防鼻腔感染。拔除鼻腔引流条后勿用棉球或纱布堵塞鼻腔,注意观察鼻腔渗液情况。嘱患者勿抠鼻、擤鼻、用力咳嗽或打喷嚏等。6、口腔护理:保持口腔内的清洁。因患者只能张口呼吸,易造成口腔干燥,此时应用湿纱布盖于口唇外,保持口腔湿润,减轻不适,或用温水润唇。7、加强营养,术后第二天开始进食流质,三天后过渡至软食。食物宜富含纤维素,以保持大便通畅。(三)、术后并发症的护理1、颅内出血:常在术后24小时内发生。患者出现意识障碍、瞳孔及生命体征变化,视物不清,视野缺损等提示有颅内出血可能,应及时通知医生。2、
5、尿崩症及电解质紊乱:由于手术对垂体后叶及垂体柄的影响,术后一过性尿崩发生率较高,需监测每小时尿量,准确记录出入量,合理经口、经静脉补液,保持出入量平衡。由于尿液大量排出,可造成低血钾等水电解质紊乱,临床上每日进行血生化检查,监测血电解质情况及时给予补充。3、脑脊液鼻漏:由于术中损伤鞍膈所致。脑脊液鼻漏常发生于术后3-7日,尤其是拔除鼻腔填塞纱条后,应观察患者鼻腔中有无清亮液体流出。此时患者应绝对卧床,头部抬高以借助脑组织重力作用压迫漏口减少脑脊液流出。清醒患者应取半卧位或坐位,昏迷患者应抬高床头15-30,头偏向一侧,此特定体位应持续到脑脊液漏停止3-5天。禁止用棉条、纱条、卫生纸填塞鼻腔防止
6、逆行感染。4、垂体功能低下:由于机体不适应激素的变化而引起。常发生于术后3-5日。患者可出现头晕、恶心、呕吐、血压下降等症状。此时应先查血钾浓度,与低血钾相鉴别。5、中枢性高热:下丘脑损伤可引起中枢性体温调节异常,患者表现为高热。应严密体温监测,及时采取物理降温或遵医嘱行药物降温。【健康教育】1、进食富含钾、钠的食物。2、保持口鼻腔卫生,并观察有无脑脊液鼻漏。3、有不适及时与医生联系 。4、遵医嘱按时服药。5、按时复查内分泌、血生化及脑CT或MRI。1二、颅骨骨折【概念】颅骨骨折是指受暴力作用所致颅骨结构改变,在闭合性颅脑损伤中,颅骨骨折占30%40%。【临床特点】1、 颅盖骨折(1)线性骨折
7、:几乎均为颅骨全层骨折,形状呈线条状,也有的呈放射状。 (2)凹陷骨折:头部触诊可及局部凹陷,多伴有头皮损伤。 (3)粉碎性骨折:头颅x片显示受伤处颅骨有头条骨折线,可纵横交错状,并分裂为数块,同时合并脑挫裂伤。2、颅底骨折 (1)颅前窝:骨折后可见球结膜下出血及眼睑皮下淤血,呈紫蓝色,俗称“熊猫眼”。 (2)颅中窝:耳后迟发性瘀斑,常伴听力障碍和面神经周围性瘫痪,以及脑脊液耳漏。 (3)颅后窝:乳突和枕下部皮下淤血,有时可见咽喉壁黏膜下淤血,偶见舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤以及延髓损伤的表现。【护理评估】(一)、术前护理评估1、骨折的性质、位置。2、有无脑脊液漏。3、有无视力、听
8、力、嗅觉等障碍。4、有无癫痫。5、有无颅高压症状及头痛的情况。6、术前常规准备的情况。7、患者的心理状况。(二)、术后护理评估1、手术及麻醉方式,术中情况。2、伤口敷料固定是否完好,有无渗出。3、各管路是否固定通畅。4、有无脑脊液漏。5、有无颅高压症状及头痛的情况。6、有无癫痫。7、患者的心理状况。【护理措施】(一) 手术前护理措施1、 向患者及家属进行术前宣教,针对个体情况进行针对性心理护理。2、 术前禁食水8小时,急诊手术除外。3、 协助患者完善相关检查。4、 完善常规术前准备(备皮、皮试、病员服、腕带、体表标识、静脉通路、胃管、尿管等)。5、 脑脊液鼻漏者应半坐卧位,禁止经鼻吸氧、吸痰、
9、鼻饲、用药等。脑脊液耳漏者应患侧卧位,禁止用手掏、堵塞耳道。减少用力咳嗽、打喷嚏,禁止腰穿。6、 有视力、听力障碍者应卧床休息,勿单独下床活动,注意安全。7、 有癫痫者,应有人陪护,防止受伤,必要时遵医嘱应用抗癫痫药物。8、 密切观察生命特征和头痛的情况,及早发现有无颅高压症状并遵医嘱应用脱水降颅压药物。(二) 手术后护理措施1、全麻未清醒前给予去枕平卧,头偏向一侧,清醒后抬高床头1530。2、严密检测生命体征,持续吸氧,心电监测。2、保持敷料清洁干燥固定完好,有渗出者及时通知医师。3、保持各管路固定通畅,观察并记录引流液的颜色、性质、量。4、脑脊液鼻漏者应半坐卧位,禁止经鼻吸氧、吸痰、鼻饲、
10、用药等。脑脊液耳漏者应患侧卧位,禁止用手掏、堵塞耳道。减少用力咳嗽、打喷嚏,禁止腰穿。5、有视力、听力障碍者应卧床休息,勿单独下床活动,注意安全。6、有癫痫者,应有人陪护,防止受伤,必要时遵医嘱应用抗癫痫药物。7、观察头痛改善的情况,及早发现有无颅高压症状并遵医嘱应用脱水降颅压药物或止痛药。8、做好基础护理(口腔护理、会阴护理、翻身、拍背等)。9、给予术后宣教,心理护理。(三)、并发症的预防及护理1、 颅内感染 体温持续高于38.5,遵医嘱应用抗生素,合并脑脊液漏者按脑脊液护理常规护理,必要时行腰穿。2、 癫痫 保持情绪稳定,避免刺激,留有专人守护,保持呼吸道通畅,避免受伤,必要时 遵医嘱应用
11、镇静抗癫痫药物。3、 颅内高压 抬高床头1530,保持呼吸道通畅,密切观察生命体征。4、 颅内低压 给予平卧位,经脉补充平衡液,鼓励多饮水。【健康指导】1、 根据体力,适当活动。2、 根据康复医生的指导,循序渐进进行各种功能锻炼及康复,充分发挥患者主动性,锻炼日常生活能力。3、 按时服药。4、 术后3个月复诊。 三、颅内动静脉畸形【概念】颅内动静脉畸形(AVM),也称脑血管病,是脑血管畸形中最为常见的一种,是先天性发育异常,其动脉与静脉之间没有毛细血管网,动脉血管与静脉血管直接沟通,形成动静脉短路。【临床特点】最常见的首发症状是出血,其他临床表现为癫痫、头痛、神经功能障碍及其他症状,脑血管造影
12、是确诊本病的必须手段。【护理评估】(一)、手术前护理评估1、有无脑出血表现。2、有无癫痫发作史。3、有无持续性或反复发作性头痛。4、精神症状、眼球突出及血管杂音。5、营养状况及自理能力。 6、术前常规准备情况。7、患者心理情况。(二)、手术后护理评估1、 手术、麻醉方式,术中出血情况及病情。2、 伤口敷料是否清洁干燥,固定完好。3、 各引流管是否固定通畅。4、 伤口及头痛的程度。5、 患者的营养状况及自理能力。6、 患者的心理情况。【护理措施】(一)手术前护理措施1、患者要绝对卧床休息并避免情绪激动,避免感冒后用力打喷嚏或咳嗽防止畸形血管破裂出血。2、监测生命体征,注意瞳孔变化,若双侧瞳孔不等大则表明有血管破裂出血的可能。3、指导患者合理饮食,多食富含纤维素的食物,防止便秘。观察每日大便情况,必要时可给予开塞露或缓泻剂。4、注意安全,防止患者癫痫发作时受伤。5、积极纠正已存在的水、电解质紊乱,增强患者手术耐受力。6、完善术前的常规准备。7、给予心理护理。(二)手术后护理措施1、严密监测生命体征,尤其注意血压变化,如有异常立即通知医生。2、清醒患者床头抬高30,以利血液回流。给予持续低流量氧气吸入,并观察肢体活动及感觉情况。3、按时予以脱水及抗癫痫药物,以防止患者