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1、疾病护理常规目录一、 垂体腺瘤-2二、 颅骨骨折-5三、 颅内动静脉畸形-8四、颅内动脉瘤-10五、脑出血-12六、脑梗塞-15七、头皮损伤的护理-17八、先天性脑积水的护理常规-19九、硬膜下血肿-21十、原发性颅脑损伤-24十一、椎管内肿瘤-26一、垂体腺瘤【概念】垂体腺瘤系发生于腺垂体的良性肿瘤。【临床特点】如果肿瘤增大，压迫周围组织，则出现头痛、视力减退、视野缺损、眼睑下垂及眼球运动功能障碍等压迫症状。手术治疗包括：经颅垂体瘤切除术和经口鼻蝶窦垂体瘤切除术。【护理评估】一、术前护理评估1、生命体征变化。2、有无视力视野障碍，有无肢端肥大。3、有无多尿及电解质紊乱。4、有无头痛、呕吐、视
2、乳头水肿等颅内高压症状。5、口鼻腔有无感染灶。6、有无泌乳、闭经、不孕不育、头痛、甲亢症状。7、患者对疾病的认识，心理状态及社会、家庭、经济状况等。二、术后护理评估1、生命体征变化、鼻腔出血、渗血情况，伤口敷料是否清洁。2、视力视野改善情况。3、尿量，有无尿崩。4、头痛改善情况。5、有无呼吸困难等不良反应。6、有无电解质紊乱。7、患者对疾病的认识，心理状态。【护理措施】（一）术前护理1、为预防术后伤口感染，经蝶窦垂体腺瘤切除术患者，术前3日常规使用抗生素，呋麻液滴鼻，指导患者张口呼吸。2、经蝶窦手术患者需剪鼻毛。观察有无口鼻疾患，如牙龈炎、鼻腔疖肿等。如有感染存在，则改期手术。3、物品准备：备
3、好吸水管，桔汁、咸菜、香蕉等含钾、钠高的食物。4、术前宣教，向患者讲解有关注意事项，消除恐惧取得配合。5、控制并发症：高血压、糖尿病是垂体瘤的常见并发症，术前应系统治疗，病情控制后再考虑手术。6、完善相关检查及检验、必要时备血。7、完善常规术前准备（备皮、皮试、病员服、腕带、体表标识、静脉通路、胃管、尿管等）。（二）术后护理1、麻醉未清醒时，取平卧位，头偏向一侧，麻醉清醒后取自主体位，对少数眼睑肿胀较明显者取头高位，以利于面部肿胀的消退。2、经口吸氧，3-4L/min。3、定时测量生命体征，注意观察视力视野缺损改善情况，遵医嘱应用抗生素。4、准确记录每小时尿量，每日尿总量大于4000毫升及时通
4、知医师。5、伤口护理：如无脑脊液鼻漏者，术后3日左右拔除鼻腔引流条，用氯麻液滴鼻，以减轻鼻腔粘膜肿胀和预防鼻腔感染。拔除鼻腔引流条后勿用棉球或纱布堵塞鼻腔，注意观察鼻腔渗液情况。嘱患者勿抠鼻、擤鼻、用力咳嗽或打喷嚏等。6、口腔护理：保持口腔内的清洁。因患者只能张口呼吸，易造成口腔干燥，此时应用湿纱布盖于口唇外，保持口腔湿润，减轻不适，或用温水润唇。7、加强营养，术后第二天开始进食流质，三天后过渡至软食。食物宜富含纤维素，以保持大便通畅。（三）、术后并发症的护理1、颅内出血：常在术后24小时内发生。患者出现意识障碍、瞳孔及生命体征变化，视物不清，视野缺损等提示有颅内出血可能，应及时通知医生。2、
5、尿崩症及电解质紊乱：由于手术对垂体后叶及垂体柄的影响，术后一过性尿崩发生率较高，需监测每小时尿量，准确记录出入量，合理经口、经静脉补液，保持出入量平衡。由于尿液大量排出，可造成低血钾等水电解质紊乱，临床上每日进行血生化检查，监测血电解质情况及时给予补充。3、脑脊液鼻漏：由于术中损伤鞍膈所致。脑脊液鼻漏常发生于术后3-7日，尤其是拔除鼻腔填塞纱条后，应观察患者鼻腔中有无清亮液体流出。此时患者应绝对卧床，头部抬高以借助脑组织重力作用压迫漏口减少脑脊液流出。清醒患者应取半卧位或坐位，昏迷患者应抬高床头15-30，头偏向一侧，此特定体位应持续到脑脊液漏停止3-5天。禁止用棉条、纱条、卫生纸填塞鼻腔防止
6、逆行感染。4、垂体功能低下：由于机体不适应激素的变化而引起。常发生于术后3-5日。患者可出现头晕、恶心、呕吐、血压下降等症状。此时应先查血钾浓度，与低血钾相鉴别。5、中枢性高热：下丘脑损伤可引起中枢性体温调节异常，患者表现为高热。应严密体温监测，及时采取物理降温或遵医嘱行药物降温。【健康教育】1、进食富含钾、钠的食物。2、保持口鼻腔卫生，并观察有无脑脊液鼻漏。3、有不适及时与医生联系 。4、遵医嘱按时服药。5、按时复查内分泌、血生化及脑CT或MRI。1二、颅骨骨折【概念】颅骨骨折是指受暴力作用所致颅骨结构改变，在闭合性颅脑损伤中，颅骨骨折占30%40%。【临床特点】1、 颅盖骨折（1）线性骨折
7、：几乎均为颅骨全层骨折，形状呈线条状，也有的呈放射状。 （2）凹陷骨折：头部触诊可及局部凹陷，多伴有头皮损伤。 （3）粉碎性骨折：头颅x片显示受伤处颅骨有头条骨折线，可纵横交错状，并分裂为数块，同时合并脑挫裂伤。2、颅底骨折 （1）颅前窝：骨折后可见球结膜下出血及眼睑皮下淤血，呈紫蓝色，俗称“熊猫眼”。 （2）颅中窝：耳后迟发性瘀斑，常伴听力障碍和面神经周围性瘫痪，以及脑脊液耳漏。 （3）颅后窝：乳突和枕下部皮下淤血，有时可见咽喉壁黏膜下淤血，偶见舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤以及延髓损伤的表现。【护理评估】（一）、术前护理评估1、骨折的性质、位置。2、有无脑脊液漏。3、有无视力、听
8、力、嗅觉等障碍。4、有无癫痫。5、有无颅高压症状及头痛的情况。6、术前常规准备的情况。7、患者的心理状况。（二）、术后护理评估1、手术及麻醉方式，术中情况。2、伤口敷料固定是否完好，有无渗出。3、各管路是否固定通畅。4、有无脑脊液漏。5、有无颅高压症状及头痛的情况。6、有无癫痫。7、患者的心理状况。【护理措施】（一） 手术前护理措施1、 向患者及家属进行术前宣教，针对个体情况进行针对性心理护理。2、 术前禁食水8小时，急诊手术除外。3、 协助患者完善相关检查。4、 完善常规术前准备（备皮、皮试、病员服、腕带、体表标识、静脉通路、胃管、尿管等）。5、 脑脊液鼻漏者应半坐卧位，禁止经鼻吸氧、吸痰、
9、鼻饲、用药等。脑脊液耳漏者应患侧卧位，禁止用手掏、堵塞耳道。减少用力咳嗽、打喷嚏，禁止腰穿。6、 有视力、听力障碍者应卧床休息，勿单独下床活动，注意安全。7、 有癫痫者，应有人陪护，防止受伤，必要时遵医嘱应用抗癫痫药物。8、 密切观察生命特征和头痛的情况，及早发现有无颅高压症状并遵医嘱应用脱水降颅压药物。(二) 手术后护理措施1、全麻未清醒前给予去枕平卧，头偏向一侧，清醒后抬高床头1530。2、严密检测生命体征，持续吸氧，心电监测。2、保持敷料清洁干燥固定完好，有渗出者及时通知医师。3、保持各管路固定通畅，观察并记录引流液的颜色、性质、量。4、脑脊液鼻漏者应半坐卧位，禁止经鼻吸氧、吸痰、鼻饲、
10、用药等。脑脊液耳漏者应患侧卧位，禁止用手掏、堵塞耳道。减少用力咳嗽、打喷嚏，禁止腰穿。5、有视力、听力障碍者应卧床休息，勿单独下床活动，注意安全。6、有癫痫者，应有人陪护，防止受伤，必要时遵医嘱应用抗癫痫药物。7、观察头痛改善的情况，及早发现有无颅高压症状并遵医嘱应用脱水降颅压药物或止痛药。8、做好基础护理（口腔护理、会阴护理、翻身、拍背等）。9、给予术后宣教，心理护理。（三）、并发症的预防及护理1、 颅内感染 体温持续高于38.5，遵医嘱应用抗生素，合并脑脊液漏者按脑脊液护理常规护理，必要时行腰穿。2、 癫痫 保持情绪稳定，避免刺激，留有专人守护，保持呼吸道通畅，避免受伤，必要时 遵医嘱应用
11、镇静抗癫痫药物。3、 颅内高压 抬高床头1530，保持呼吸道通畅，密切观察生命体征。4、 颅内低压 给予平卧位，经脉补充平衡液，鼓励多饮水。【健康指导】1、 根据体力，适当活动。2、 根据康复医生的指导，循序渐进进行各种功能锻炼及康复，充分发挥患者主动性，锻炼日常生活能力。3、 按时服药。4、 术后3个月复诊。 三、颅内动静脉畸形【概念】颅内动静脉畸形（AVM），也称脑血管病，是脑血管畸形中最为常见的一种，是先天性发育异常，其动脉与静脉之间没有毛细血管网，动脉血管与静脉血管直接沟通，形成动静脉短路。【临床特点】最常见的首发症状是出血，其他临床表现为癫痫、头痛、神经功能障碍及其他症状，脑血管造影
12、是确诊本病的必须手段。【护理评估】（一）、手术前护理评估1、有无脑出血表现。2、有无癫痫发作史。3、有无持续性或反复发作性头痛。4、精神症状、眼球突出及血管杂音。5、营养状况及自理能力。 6、术前常规准备情况。7、患者心理情况。（二）、手术后护理评估1、 手术、麻醉方式，术中出血情况及病情。2、 伤口敷料是否清洁干燥，固定完好。3、 各引流管是否固定通畅。4、 伤口及头痛的程度。5、 患者的营养状况及自理能力。6、 患者的心理情况。【护理措施】（一）手术前护理措施1、患者要绝对卧床休息并避免情绪激动，避免感冒后用力打喷嚏或咳嗽防止畸形血管破裂出血。2、监测生命体征，注意瞳孔变化，若双侧瞳孔不等大则表明有血管破裂出血的可能。3、指导患者合理饮食，多食富含纤维素的食物，防止便秘。观察每日大便情况，必要时可给予开塞露或缓泻剂。4、注意安全，防止患者癫痫发作时受伤。5、积极纠正已存在的水、电解质紊乱，增强患者手术耐受力。6、完善术前的常规准备。7、给予心理护理。（二）手术后护理措施1、严密监测生命体征，尤其注意血压变化，如有异常立即通知医生。2、清醒患者床头抬高30，以利血液回流。给予持续低流量氧气吸入，并观察肢体活动及感觉情况。3、按时予以脱水及抗癫痫药物，以防止患者
