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1、word重症监护室医疗质量评价体系与考核标准填报日期： 年 月 日 评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理100分1001、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。一票否认或倒扣分做到打，做不到打2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。3、执业医师、护士无超围执业。发现一起执业医师或护士超围执业的，当月质控考评为零分。4、无虚假、某某医疗广告。发布虚假、某某医疗广告的，当月质控考评为零分。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人事科规定要求的
2、酌情扣分。6、护士与床位比例符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌情扣分。7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。8、在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，查对制度，病历书写根本规与管理制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，等。科室规章制度岗位
3、职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。152、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是中华人民国执业医师法、中华人民国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、护士条例，以与抗菌药物临床应用指导原如此、处方管理方法、医师外出会诊管理方法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理方法。随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。103、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规和常规。发现医护人员在诊
4、疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规和常规的，酌情扣分。154、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)与医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。无相应预案不得分。102、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。105、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。82、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。83、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进
5、展考评。未进展考评的不得分。86、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人具备承当区级以上含区级继续教育项目或科研的能力。未达到规定要求的酌情扣分。82、科主任/学科带头人在本专业区级以上含区级学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。8二、病区医疗质量与持续改良(200分)2001、由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规的服务。1、病区执行三级医师负责制度。未执行三级医师负责制度不得分。152、转入ICU病人应立即对其进展初步评估，处置病人，确定初步诊疗和护理计划，并立即执行。未在规定时间执行的酌情扣分。152、由上级医师负责评价与核
6、准住院诊疗药物、手术、康复计划/方案的适宜性，并记入病历。1、转入ICU病人应由主治医师与以上职称者对其进展诊疗，随时记录患者病情变化，与时调整治疗方案。患者病情有连续的监测记录。未按规定执行的不得分。302、在72小时不能确诊的患者，科室应组织相应科室进展疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进展记录的酌情扣分。153、应用临床实践指南指导临床诊疗工作；核心制度。2、执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原如此，特别是核心制度必须落实。1交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进展交接，并有记录。危重病人与当日手术后病人应实行床旁
7、交班。2查房制度：入院立即应有住院医师查房，24小时应有主治医师查房，48小时应有副主任与以上职称医师查房；住院医师上、下午各查看一次，并且密切注意患者病情变化。主治医师每天至少查房一次，副主任以上职称医师每2天至少查房一次。3疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进展疑难病例讨论，由副主任医师与以上职称医师主持。4会诊制度：注重邀请专科会诊协助治疗，急会诊随请随到，应在10分钟到达现场，平诊会诊应在48小时完成；会诊科室应安排主治以上职称医师会诊。5转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进展处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，需经医务科同意执行。6
8、临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并进展输血前检查；血袋必须与时回收；输血应有记录。7死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进展死亡病例讨论，由副主任医师与以上职称医师主持。未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行这该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。454、严格执行病历书写根本规。1、严格执行病历的时效性。应与时完成病历书写，要求24小时完成入院记录，8小时完成首次病程记录，6小时完成抢救记录，24小时完成死亡记录，一周完成死亡讨论记录。24小时完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进展阶段小结。未在规定
9、时间完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。252、严格遵循病历的真实性，如实记录患者的诊疗过程与病情变化。严禁出现电子病历复制与提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。253、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。105、加强医患沟通，维护患者权益。1、应由主治医师与以上职称医师根据病情轻重缓急与时告知患者家属的诊疗方案与临床路径，并有记录。无相关记录者不得分。102、特殊检查、治疗与用药患者与家属应有知情权，并签知情同意书。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签
10、字的不得分。10四、护理质量与持续改良200分2001、加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全与舒适的就医环境。1、病房环境整洁、安全、秩序良好。病房环境部整洁、秩序不好扣1分；存在安全隐患扣1分。22、护理人员行为规，仪表整洁，监护室护理人员职责清楚，分床到位。不符合要求各扣1分。23、护士长管理到位，工作有计划与总结，资料记录规。无工作计划与总结各扣2分；护士长资料记录不规或记录不全各扣1分。84、物品放置规，标识、标牌醒目。物品放置不规扣1分，物品放置与标识不符扣1分；标识不清扣0.5分。45、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。病房根底设施、设备不全扣1分；设施、
11、设备性能不好，不能确保使用过程中安全扣2分。42、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有记录。1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规与时，护理常规有补充、有修改，表现护理业务水平的提高和工作的持续改良。未按要求组织学习的每项扣0.5分，护理常规建立不与时扣0.5分，无补充、无定期修改的酌情扣0.5分。62、有危重病人抢救制度与工作流程。无抢救制度与工作流程的每扣1分。43、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场询问3名护士，上述容掌握不全每人扣1分。44、护士
12、落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场查看，落实有缺陷各扣1分。55、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度。现场查看落实各项核心制度的情况，未落实扣1分，落实有缺陷扣0.5分。56、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。现场抽查3名护士，执行有缺陷每人扣1分。63、护理人员严格执行护理技术操作规和常规，加强“三基三严培训，“根本理论、根本知识、根本技能合格率达100%。1、科室有护理人员“三基三严培训与考核计划，措施有落实，有记录。科室无相关培训与考核计划的每项扣1分；无培训、考核原始资料扣1分；记
13、录不规扣0.5分。122、“根本理论、根本知识、根本技能合格率大于100%。现场抽考护士“三基三严情况，1人不合格扣1分。84、临床护理工作以病人为中心，为病人提供根底护理服务和护理专业技术服务。根据病人的病情级别有效落实分级护理制度，确保病员的安全，提高护理工作质量。1、护理人员经过院、院外专业培训，熟练掌握重症监测与治疗根本技能，能满足临床需要。护理人员未经过院、院外专业培训扣1分，重症监测与根本治疗技能掌握不全扣1分。42、临床护理工作表现人性化服务，表现患者知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实行告知义务。护理工作未表现人性化服务扣1分；清醒患者操作前未告知扣1分；对患者隐私保护落实不
14、到位扣1分。43、特级护理措施具体，落实到位，无护理并发症。因护理措施落实不到位，发生压疮、跌倒、烫伤不得分。44、床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规，不杂乱。抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。45、病人衣着整洁，“三短六洁落实到位。抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。46、各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。抽查3名患者，一项未达到要求扣1分。管道护理未落实扣0.5分，未标识扣0.5分，未达到有效引流扣0.5分，固定不妥善扣0.5分。27、护理人员了解患者病情，主要治疗、护理要点等情况，能正确采集各种标本。抽查3名护士，未达到要求每人扣1分。38、熟练掌握各种急救技术，如吸痰、吸氧、CPR等技术。抽查3名护士，未达到要求每人扣1分。49、熟练掌握各种急救仪器的使用。如监护仪、呼吸机、除颤仪等的使用、维护保养、简单故障排除。抽查3名护士，未达到要求每人扣1分。310、护士熟悉常用抢救药品的作用与用法。抽查3名护士，未达到要求每人扣1分。211、危重患者病情有连续的监测记录；危重病人每班评估病情变化，有护理措施与效果评价；转入、转出ICU有记录。不符合要求每一项扣1分。312、每月科室有质控自查记录，对存在问题有分析、改良措施和效果反响，记录完整。无自查原始资料扣1分，对存在
