《肺癌电子文档病历模板》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺癌电子文档病历模板（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、*姓名*性别男年龄78科室*病区*17住院号280638民族汉婚否已职业退休住址*发病节气惊蛰出生地*入院日期记录日期病史陈述者本人入院记录主诉：发现肺癌两年余入院现病史：患者07年11月体检时发现右下肺占位， 在*医院行穿刺活检提 示右肺腺癌，在*医院行伽马刀治疗，后在外院行 GP方案化疗2 程，08年3月在我科行厄罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛， CT提示右第4肋骨破坏、在我科行噪来瞬酸治疗多次及中药治疗、 此为再次噪来津酸治疗入住我科，病程中患者一般情况尚可，无胸 闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便正常，近期无明显消瘦史。既往史： 否认药食物过敏史、既往有高血压病、糖尿病、前列腺增牛慢
2、性 病史，无心脏病及外伤史，否认肝炎、结核等传染病史个人史： 否认疫区、疫水接触史，无冶游史月经、婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健家族史：否认家族遗传病史体格检查T:CP:次/分R： 次/分 BP : mmHg一般情况： 神志清楚、精神可、营养中等、步入病房、查体合作、对答切 皮肤黏膜： 全身皮肤、粘膜无明显黄染浅表淋巴结： 浅表淋巴结未触及明显肿大头部及器官： 头颅无畸形、双瞳孔等大等圆、对光反射灵敏、耳、鼻、口无异常颈部： 颈软、气管居中、甲状腺未触及肿大胸部： 胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音 低，双肺未闻及明显的干湿啰音，右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明 显隆
3、起，心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音腹部： 腹软，平坦，腹壁静脉未见明显怒张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲氏征阴性，肠鸣音不亢。脊柱和四肢： 脊柱无畸形，各椎体无压痛及反跳痛，四肢无畸形，双下肢无水肿神经系统： 生理反射存在，病理反射未引出肛门和外生殖器：未查舌象和脉象： 舌红，苔薄黄，脉滑。专科情况： 全身皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，双肺呼吸音低未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS: 80分。辅助检查：_W初步诊断：中医诊断：疾病诊断：肺癌证候诊断：痰湿蕴肺西医诊断：肺癌伴骨转移高血压病2级 （高危组）2型糖尿病前列腺增生
4、医师签 年月 日入院诊断：中医诊断：疾病诊断:证候诊断: 西医诊断:医师签 名:月 日2010年3月16日10时首次病程记录患者李伟，系发现肺癌两年余入院。患者07年11月体检时发现右下肺占位、在*医院行穿刺活检提示右肺 腺癌，在*脑科医院行伽马刀治疗，后在外院行 GP方案化疗2程，08年 3月在我科行厄罗替尼治疗，09年3月出现胸部疼痛，CT提示右第4肋骨 破坏，在我科行睡来瞬酸治疗多次及中药治疗，此为再次噪来瞬酸治疗入住 我科，病程中患者一般情况尚可，无胸闷咳嗽，无咳血，纳可，眠佳，二便 正常，近期无明显消瘦史。否认药食物过敏史，既往有高血压病，糖尿病， 前列腺增生慢性病史，无心脏病及外伤
5、史，否认肝炎、结核等传染病史，否 认家族遗传史。T :CP: 次/分R 次/分BP :mmHg神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，杳体合作，对答切题，全身皮 肤、粘膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大，头颅无畸形，双瞳孔等 大等圆，对光反射灵敏，耳、鼻、口无异常，颈软，气管居中，甲状腺未触 及肿大，胸廓对称，胸廓扩张度正常，语颤正常，双肺叩诊清，听诊呼吸音 低，双肺未闻及明显的干湿啰音， 右侧肋骨压痛可疑，心前区未见明显隆起， 心尖搏动有力，心界向左下扩大，心率次/分，律齐，各瓣膜未闻及明显杂音、腹软、平坦、腹壁静脉未见明显怒张、全腹无压痛及反跳痛、肝脾肋 下未及，墨菲氏征阴性，肠口音不亢
6、，双下肢不浮， NS(-),舌红，苔薄黄， 脉滑，KPS: 80辅助检查:暂缺中医辨病辨证依据:据该思者军、闻、问、切四诊资料可以辩思者病为祖国医学中“肺癌” 范畴、中医病机上认为患者由于正气亏虚、阴阳失调、六淫之邪乘虚而入、 邪滞于肺、致肺气不输、宣降失司、津液不输、聚而成痰、留于肺中、渐成 积块。中医鉴别诊断:应于肺痹相鉴别：肺痹以干咳：消瘦：咯而为小：多伴低热：盗汗：系瘠虫所致，具有传染性，经抗瘠治疗有效。西医诊断依据:1、患者系发现肺癌两年余入院。2、病理：腺癌。3、神清、精神可、全身皮肤粘膜无明显黄染、浅表淋巴结未触及明显 肿大，双肺未闻及干湿性啰音，右侧肋骨压痛可疑，KPS: 80
7、分。西医鉴别诊断:1、肺结核：以干咳、消瘦、咯血为丰、多伴低热、盗汗、具有传染性、抗结核治疗有效，痰中可找见抗酸杆菌。2、肺炎：以胸疼：高热：咳嗽：咳痰常见，肺部可闻及明显湿啰音：抗感染治疗有效，痰中一般可找见致病菌。入院诊断:中医诊断：疾病诊断：肺癌证候诊断：痰湿蕴肺西医诊断：肺癌伴骨转移高血压病2级(高危组)2型糖尿病前列腺增生诊疗计划:(1)、内科护理常规(2)、二级护理(3)、完善各项相关检查(4)、西医予以对症处理(5)、中医上予以患者祛湿化痰之剂苏子12g白芥子9g 莱小子15g 陈皮10g半夏12g茯苓10g甘草6g生及米30g白及 20g龙葵 15g X5 付(3.16-3.20上方加水500ml ,浓煎取汁300ml ,分2次服用，每日一剂。(6)、健康教育5
