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1、 四川奥斯迪康骨医院 患者安全 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。【C】1.有开具具医嘱相相关制度度与规范范。2.医护人人员对模模糊不清清、有疑疑问的医医嘱，有有明确的的澄清后后方可执执行的流流程。开具医嘱相相关制度度与规范范 一、医师查查房后一一般要在在上午110点前前开出常常规医嘱嘱，要求求时间、床床号、姓姓名等项项目准确确无误，内内容清楚楚，层次次分明，合合乎规范范，不得得随意涂涂改。如如须更改改或撤销销，应用用红笔填填“取消”字样并并签名。临临时医嘱嘱应向护护士交代代清楚。开开具、执执行和取取消医嘱嘱必须签签名并注注明到时时、分。 二、未取得
2、得执业医医师资格格或虽已已取得医医师资格格但未在在我院注注册的医医师所开开的医嘱嘱必须要要有上级级医师审审核签字字。由进进修、实实习医师师记录的的医嘱必必须经上上级医师师认真核核对、签签名后方方可生效效。 三、医嘱书书写顺序序是长期期医嘱在在先，临临时医嘱嘱在后。长长期医嘱嘱的内容容及顺序序是：护护理常规规类别、护护理级别别、病情情、体位位、饮食食，然后后是各种种药物的的用法等等。值班班医师开开出临时时医嘱后后，需口口头向护护士交代代清楚，立立即执行行，避免免遗漏。 四、医师开开出医嘱嘱后要复复查一遍遍，护士士对可疑疑医嘱，必必须查清清后方可可执行，必必要时向向上级医医师及护护士长报报告。除除
3、抢救或或手术中中不得下下达口头头医嘱，口口头医嘱嘱，护士士需复诵诵一遍，经经医师查查对药物物后执行行，医师师要及时时补记医医嘱，执执行护士士签名并并注明执执行时间间。每项项医嘱一一般只能能包含一一个内容容。严禁禁不看病病人就开开医嘱。 五、护士每每班要查查对医嘱嘱，夜班班查对当当日医嘱嘱，每周周由护士士长组织织总查对对一次。转转抄、整整理医嘱嘱后，需需经另一一人认真真查对后后，方可可执行。 六、手术后后和分娩娩后要停停止术前前和产前前医嘱，重重开医嘱嘱，并分分别转抄抄于医嘱嘱记录单单和各项项执行单单上。 七、无医师师医嘱时时，护士士一般不不得给病病员进行行对症处处理。但但遇抢救救危重病病人的紧
4、紧急情况况下，医医师不在在现场，护护士可以以针对病病情临时时给予必必要处理理，但应应做好记记录并及及时向经经治医师师报告，经经治医师师补开正正式医嘱嘱。 八、必须严严格执行行查对制制度，杜杜绝严重重差错，下下班前要要查对执执行情况况，防止止遗漏。凡凡需下一一班执行行的医嘱嘱，要交交代清楚楚，并在在护士值值班记录录上注明明。 九、医师除除填写医医嘱外，同同时负责责开出处处方、化化验、放放射等各各种申请请单。进进修、实实习医师师填写的的，由上上级医师师盖章或或签字后后方可有有效。特特殊治疗疗和检查查及患者者出院。应应提前一一天下达达医嘱。关于医护人人员对模模糊不清清，有疑疑问的医医嘱须澄澄清的执执
5、行流程程 1、在住院院患者的的常规诊诊疗活动动中，应应以书面面方式下下达医嘱嘱。 2、医生所所下医嘱嘱应清晰晰规范，护护士方可可执行 3、在非抢抢救情况况下，护护士不执执行抢救救医嘱及及电话通通知的医医嘱，口口头医嘱嘱只在抢抢救或手手术中可可以执行行。 4、医嘱模模糊不清清，有疑疑问时，护护士应征征求医生生核实准准确无误误后方可可执行，未未澄清前前不可执执行。 四川川奥斯迪迪康骨医医院 患患者安全全3.2.11在住院院患者的的常规诊诊疗活动动中，应应以书面面方式下下达医嘱嘱。按规定开具具完整的的医嘱或或处方。【B】职能部门对对上述工工作进行行督导、检检查、总总结、反反馈，有有改进措措施。 四川
6、奥奥斯迪康康骨医院院 对医生生开具的的医嘱及及处方检检查、总总结、反反馈及改进措措施 检查时时间： 检查内内容：1.有开具具医嘱相相关制度度与规范范；2.医医嘱及处处方合格格情况；3.医医嘱查对对及执行行情况。 检查人人员 检查评价情情况 存在在问题整改措施 科科室主任任（签字字）： 年年 月 日 成效评价 医教教部主任任（签字字）： 医教教部（盖盖章） 年 月月 日日 四川奥奥斯迪康康骨医院院 对医生生开具的的医嘱及及处方检检查、总总结、反反馈及改进措措施 检查时时间： 检查内内容：1.有开具具医嘱相相关制度度与规范范；2.医嘱及及处方合合格情况况；3.医嘱查查对及执执行情况况。 检查人人员
7、 检查评价情情况 存在在问题整改措施 科科室主任任（签字字）： 年年 月 日 成效评价 医教教部主任任（签字字）： 医教教部（盖盖章） 年 月月 日日 四川奥奥斯迪康康骨医院院 患者者安全3.2.11在住院院患者的的常规诊诊疗活动动中，应应以书面面方式下下达医嘱嘱。按规定开具具完整的的医嘱或或处方。【A】医嘱、处方方合格率率95%。 骨外科科医师开开具的医医嘱及处处方总结结分析及及评价 为提提高处方方、医嘱嘱的用药药质量，促促进合理理用药，保保障医疗疗安全，骨外科2014年第一季度中每月分别对住院患者的处方和医嘱进行检查，现在将检查结果总结如下： 一、 发现的问题题主要有有： 二、 1、部分医
8、医师对模模糊不清清、有疑疑问的医医嘱的澄澄清流程程不熟悉悉。 2、极个别别医师在在开具处处方时不不核对患患者的床床号，性性别等信信息。 3、检查发发现极个个别医务务人员开开具的处处方不合合格。 4、医务人人员对处处方、医医嘱的规规范开具具的制度度的熟悉悉度还不不够。 二、同时在在很多方方面医务务人员做做的很好好，如： 1、 使用用期人员员或未取取得职业业医师资资格证人人员开具具的处方方，均有有有资质质的医师师审核、签签字或盖盖章后方方才有效效。 2、进修医医师有医医务科对对其胜任任不专业业共组的的实际情情况进行行认定后后授予相相应处方方权。 改进措施： 1、 临床床科主任任要采取取教育培培训、
9、批批评等措措施，并并针对存存在的问问题组织织科内学学习，进进一步加加强处方方质量和和药物临临床应用用管理，规规范医师师用药行行为。 2、对开具具的处方方进行严严格核对对，特别别是医师师签名处处，要能能正确识识别。 4、 医师师在开具具处方后后要认真真检查，特特别是患患者的重重要信息息由无齐齐全，无无误后，才才能发出出。 骨外外科 20114年33月244日 骨外外科医师师开具的的医嘱及及处方总总结分析析及评价价 为提提高处方方、医嘱嘱的用药药质量，促促进合理理用药，保保障医疗疗安全，骨外科2014年第二季度中每月分别对住院患者的处方和医嘱进行检查，现在将检查结果总结如下： 三、 发现的问题题主
10、要有有： 1、经一季季度学习习整改，本本次检查查制度熟熟知明显显提高； 2、开具处处方时患患者身份份信息准准确，存存在漏签签名。 3、护士对对医嘱均均能进行行核查，记记录，准准确后执执行。4、处方集集医嘱合合格率995%。 改进措施： 1、 临床床科主任任要采取取教育培培训、批批评等措措施，并并针对存存在的问问题组织织科内学学习，进进一步加加强处方方质量和和药物临临床应用用管理，规规范医师师用药行行为。 2、对开具具的处方方进行严严格核对对，特别别是医师师签名处处，要能能正确识识别。 4、 医师师在开具具处方后后要认真真检查，特特别是患患者的重重要信息息由无齐齐全，无无误后，才才能发出出。 骨
11、外外科 20114年33月244日 四川川奥斯迪迪康骨医医院 患患者安全全3.2.22在实施施紧急抢抢救的情情况下，必必要时可可口头下下达临时时医嘱；护士应应对口头头临时医医嘱完整整重述确确认，在在执行时时双人核核查；事事后及时时补记。3.2.22.1有紧急情况况下下达达口头医医嘱的相相关制度度与流程程。【C】1.有只有有在紧急急抢救情情况下方方可使用用口头医医嘱的相相关制度度与流程程。2.医师下下达的口口头医嘱嘱，执行行者需复复述确认认，双人人核查后后方可执执行。3.下达口口头医嘱嘱应及时时补记。紧急情况下下口头医医嘱制度度与执行行流程 1、在非抢抢救情况况下，护护士不执执行抢救救医嘱及及电
12、话通通知的医医嘱，口口头医嘱嘱只有在在抢救或或手术中中可以执执行。 2、危重抢抢救过程程中，医医生下达达口头医医嘱后，护护士需复复诵一遍遍，得到到医生确确认后方方可执行行。 3、在执行行口头医医嘱给药药时，需需请下达达医嘱者者再次核核对药物物名称，剂剂量及给给药途径径，以确确保用药药安全。 4、抢救结结束医生生应及时时补记所所下达的的口头医医嘱，保保留用过过的空安安瓶，需需经两人人核对记记录后方方可弃去去。 5、在接获获电话医医嘱或重重要检验验结果时时，接听听护士需需对医嘱嘱内容或或检验结结果进行行复述，确确认无误误后方能能记录和和执行。 6、对擅自自执行口口头医嘱嘱行为视视为违规规，一经经发现将将给予处处理。 一、口头医医嘱制度度 1、一般情情况下不不执行口口头医嘱嘱，口头头医嘱仅仅限于紧紧急抢救救、手术术时执行行。 2、紧急情情况下医医生可下下达口头头医嘱，护护士执行行时必须须复诵一一遍，确确认无误误后执行行。 3、给药时时，须与与医生再再次核对对药物的的名称、计计量、用用法，确确保用药药安全。 4、保留用用过的空空安瓿，以以备查对对。 5、将口头头医嘱内内容及时时登记在在抢救用用药记录录本上。 6、抢救结结束后66小时内内，医生生根据抢抢救用药药记录补补开医嘱嘱。 7、护士在在医嘱单单上签名名。 8、对违反反以上规规定者，给给
