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1、姓 名: 病历号: 联系电话: 治疗计划和费用: 第一条:正畸治疗须知:1、 就诊时,首先我们将根据您的要求并结合您的正畸情况,与您协商制定一个合理的治疗方案。为您提供良好的正畸治疗。2、 正畸疗程一般为 年左右,通常需要每24周来复诊治疗,为了保持疗效的稳定及防止复发,正畸治疗结束后,需要戴用保持器 年的时间或者更长的时间。3、 严重的颌骨畸形患者,18岁以后需由正畸科医生与正颌外科医生配合进行外科正畸治疗,并在手术前及其后进行正畸治疗。4、 正畸治疗,其治疗费用取决于患者的畸形程度、矫治要求、年龄、合作情况及矫治方法等诸多因素,请您与您的主管医生详细咨询。5、 正畸初始,佩戴矫治器后及加力
2、后出现牙齿疼痛、口腔溃疡、牙齿过敏症状等均属正常现象,若疼痛持续五天以上,需及时复诊。6、 患者应按照医生要求的时间按时复诊检查治疗。因矫治疗程长,复诊次数多,会给您的工作和学习带来一定的影响,请您充分谅解并合理安排。7、 因故不能按预约时间就诊时,应至少在一周前与主诊医生取得联系更改预约时间:无故不复诊半年以上者将视为自动终止治疗,若要求继续矫治则须重新登记排队。患者的不合作会延长矫治的疗程。由此造成的不良后果(间隙丧失、牙齿松动、咬頜紊乱、牙周创伤等)均由患者承担。8、 如果需要拔牙方法进行矫治而采取了不拔牙勉强矫治,则不能获得预期良好美观的矫治效果或是矫治效果容易复发。9、 因矫治设计的
3、不同,您可能会采用活动矫治器或固定矫治器进行矫治,请您务必正确的使用矫治器,否则,将无法达到目的。10、 矫治器期间,请您务必加强口腔卫生,请勿进食过粘、过硬的食物,以免矫治配件脱落。餐后及复诊前应按照正确的刷牙方法将软垢及食物残渣刷洗干净。11、 矫治过程中可能出现矫治牙的牙根吸收和牙齿松动、暂时性咬頜关系不稳定、颞下颌关节弹响、疼痛或运动障碍,请您尽快向主诊医生咨询12、 为了患者获得最佳的冶疗并保护其医疗资料,您的病历、牙牙合模型、x光片、照片等整理为word格式资料均由本门诊保存,患者不得随意带走。13、 托槽及带环等矫治器配件松动后,应及时复诊,若脱落丢失,重新佩戴将另行收费。 14
4、、 弓丝脱出、刺破粘膜等情况应及时复诊。15、 其他情况: 二、关于正畸费用正畸治疗费用是您对健康和美丽的投资,请按约定的付款方式进行结算,我们不希望因为您个人的原因造成矫治器损坏、丢失、更改,从而给您带来额外的费用;更不希望因为不能按时复诊给您带来经济上的损失。如果您已与医生沟通好,但中途放弃治疗而要求退费分二种情况帮你减少损失:1、 初诊沟通完您已拍片、取模,但及时与医生反馈让医生停止提交方案制作,如方案未提交您只需要负担拍片和取模及医生初诊检查设计的费用,共计800元。2、 如前期拍片、取模及已完成方案设计的提交,您需要负担前期整体设计加工费用,共计3000元。 上述内容医生已向我详细解释,我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱,配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用,同意开始治疗。 患者签字: 医生签字: 受委托人/法定监护人签字: 与患者关系: 日 期: 年 月 日 时 友情提示:本资料代表个人观点,如有帮助请下载,谢谢您的浏览! 整理为word格式