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1、盛佳美养生馆养生指导健康调查表姓 名：职 业：单位名称：本表综合收集您过去和现在的健康信息，是养生指导师为您量身定 制养生方案的重要参考依据，青您务必认真逐项填写，确保准确。否则， 会影响您的健康和体质评估结果和养生指导方案。我们会妥善保管您的资料，请您放心！如您需要，我们的养生指导师会协助您填写此表。胜佳美养生馆个人基本信息姓名性别出生日期工作单位职业婚姻状况文化程度联系电话会员级别会员卡号邮编E- mail身份证号通讯地址您的饮食习惯和口味：（请选择以下项目，可多选，在“”处打“厂）嗜酸甘甜口偏嗜辛辣口偏嗜酸口偏嗜清淡口偏嗜冷、凉食口偏嗜油腻口偏嗜炙烤口偏嗜冷、凉饮口偏嗜热食口偏嗜咸口喜饮
2、茶口喜饮咖啡口偏嗜滋补口其他特殊口味以上都不是，本人无特殊饮食口味您的睡眠习惯：（请选择以下其中1项，在“”处打“V”） 早睡早起口晚睡晚起口早睡晚起口晚睡早起口不规律口平均每天睡眠：约小时；通常每天夜间时分开始睡眠生活工作：（请选择以下其中1项，在“”处打“V”） 忙碌紧张口过于安逸口一般平常口体育锻炼/运动：（请选择以下其中1项，在“”处打“V”）经常运动口一般运动口缺乏运动口吸烟：（请选择以下其中1项，在“”处打“V”，吸烟者请填写吸烟或戒烟时间） 不吸或偶尔吸口经常吸口1包以上口 吸烟年戒烟年饮酒：（请选择以下其中1项，在“”处打“V”，饮酒者填写饮酒或戒酒时间） 不饮酒或偶尔饮酒口经
3、常饮酒口每天饮酒且量多（半斤以上/天）口饮酒年戒酒年个人健康信息一、疾病状况：请根据既往情况填写以下内容，在符合选项后打“V”1、您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病：是口否口2、 您是否一直坚持服药或其他方法治疗疾病：是口 否口3、 邙限有疾病者填写）如果现在没治疗，原因是：已经治愈了口暂不需治疗口不愿或经济困难口其他（请填写）： 4、如果您能填写出现患疾病的名称，请写在复合的项目前打“J”如有其他症状，请在其他 项中填写。冠心病口糖尿病口肺气肿口肺心病口慢性支气管炎口脑血管疾病口慢性肝炎、肝硬化口关节病口动脉硬化口高脂血症口慢性肾炎口妇科疾病口高血压口肿瘤口前列腺病口颈腰
4、椎病口其他（请填写）二、不适状态：请根据您最近一年的体验，在出现的症状条目前的编号上打“V”，如有其他 症状，请在其他项中填写。（1）精神不振、容易感觉疲劳 （2）体虚无力（3）睡得不深、易醒（4）多梦（5）难以入睡 （6）急躁易怒 （7）精神紧张、难以放松（8）焦虑不安（9）头痛（10）关节或肌肉酸痛（11）腰腿酸痛（12 ）颈肩酸痛（13 ）记忆力减退（14）抑郁苦闷、压抑感 （15）悲伤易哭（16）情绪低落、对食物缺乏兴趣（17）大便秘结（18）其他1、上述18项表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪个或哪些？ 有，请填写最不适的症状邙限填12个，不超过2个）： 难以分辨哪个症状是最困扰您
5、的问题：2、总体来说，近一年内，上述不适或问题经常出现，反复、持续存在的总时间：偶尔口时间段，一周左右口1周一1月左右口13个月口36个月口6个月以上口3、上述不适或问题对您工作、生活、学习等的影响：基本无影响口影响小口影响较大口严重影响口4、您对自己的健康状况的判断：基本健康口亚健康状态口疾病口三、重点感觉信息:请根据您近一年的情况，选择一下符合自己的选项，并在“”打“V”请根据近一年的体验和感觉回答以下问题1. 您精力充沛吗？2. 您工作效率降低了吗？3. 您容易疲乏困倦吗？4. 您容易气短（呼吸短促，接不上气）、心慌吗？5. 您容易头痛吗？6. 您容易头晕或站起时眩晕吗？7您常喜欢安静、
6、懒得说话（喜静懒言、吗？8您常说话声音低弱无力吗？9. 您容易忘事（健忘、吗？10. 您容易注意力不集中吗？11. 您比以前反应减慢了吗？12. 您常感到闷闷不乐、情绪低沉、感情脆弱吗？13. 您容易精神紧张、焦虑不安、感到害怕吗？14. 您容易急躁发怒吗？15. 您常胁肋部或乳房胀痛吗？16. 您常感到胸腹部痞闷（胀满不舒服、吗？17. 您常感到腰腿酸软吗？18. 您常感到身上怕热或手脚心发热吗？19. 您常手足麻木吗？20. 您容易胃脘部、背部或腰膝部、手脚怕冷吗？21. 您比一般人怕冷（冬天寒冷或夏天空调、电扇等、吗?22. 您比别人容易患感冒吗？23. 您稍一活动就容易出虚汗吗？24.
7、 您睡觉爱出汗吗？没彳艮有经总有攵时t常是 25. 您容易出粘汗（汗出粘腻不爽、吗？26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.38.39.40.41.42.43.44.45.46.47.48.49.50.51.52.请根据近一年的体验和感觉回答以下问题您常手脚心出汗吗? 口 口您容易过敏吗，包括药物、食物、气味、花粉、季节等?您皮肤容易引起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）及抓痕吗?您的皮肤容易出现青紫瘀斑（皮下出血）吗?您面部两颧潮红或偏红吗？您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？您易生痤疮或者疮疖吗？您容易有黑眼圈吗？您身上有肿块、结节吗？您感到口唇发干或口干喝水多
8、吗？您咽喉部有异物堵塞感吗？您常感到口苦或嘴里有异味吗？您嘴里常有粘粘的感觉吗？你容易食欲不振吗？您受凉、进冷食容易腹泻、拉肚子吗？您容易失眠、多梦吗？您容易大便稀溏吗（大便不成形）吗？您容易大便粘滞不爽、有解不尽的感觉吗？ 您容易便秘或大便干燥吗？您夜尿次数多（大于2次/夜）或尿量多、尿色清（淡）吗?您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？你的阴囊潮湿多汗吗？邙限男性回答）您小便尿频、尿流不畅、尿不尽吗？邙限男性回答）您性欲减退了吗？邙限小于60岁成年人回答）您带下色黄（白带颜色发黄）吗？邙限女性回答）您月经不调（先后不定、时多时少）吗？邙限绝经期前女性）您应变能力强，能适应外界环境各种变化吗
9、?没很有经总有少时常是 口 口 口 口 请根据近一年的体验和感觉回答以下问题53. 您是喜欢吃（喝）热的东西吗？54. 您有心烦意乱的感觉吗？55. 您感到眼睛干涩吗？56. 您掉头发多吗？57. 您觉得情绪空虚低落，对事物缺乏兴趣吗?58. 您觉得人际关系紧张吗？盛佳美养生馆养生评估报告目前受检者的体形属于：瘦形口中间型口肥形口测量或询问获得受检者以下数据（测血压前应注意休息片刻，保持平静？身高： cm;体重： kg; 脉搏： 次/分血压（高压/低压）： /mmHg，MBI： 问诊情况：寒热：但寒不热口但热不寒口 恶寒发热口寒热往来口长期低热口 午后潮热口 夜半发热口其他半身汗出口 颤汗口手
10、足心出汗口其他疼痛：部位：头痛口胸痛口颈部口两胁口腹部口四肢口 背部口性质：刺痛口胀痛口绞痛口冷痛口灼痛口痛处不定口其他睡眠：失眠口嗜睡口1多梦口睡中易醒口正常口 其他饮食口味：口渴多饮口口渴不多饮口喜热口喜冷口多食口少食口偏食口嗜酸口嗜甜口嗜油腻口嗜咸口口苦口口甜口口淡口口酸口口咸口口臭口其他大小便：便秘口水样便口大便稀溏口小便黄小便清长口尿频口尿急口尿痛口小便短赤口小便不畅口夜尿频多口其他汗液：无汗口 出汗口 自汗口 盗汗口经带孕产史: 周期： 月经：经量过多口 经量过少口 月经提前口 月经延后口 经色深口 经色浅口有血块口其他 带下：色黄口 黏稠口 水样口 有异味口量多口阴道干涩口外阴瘙
11、痒口其他 孕产情况：孕产既往病史：现病史：家族史：望诊情况：舌质：颜色舌淡白口舌红口舌绛口暗红口边尖红口淡红口青紫口其他形状胖口瘦口嫩口边有齿痕口裂纹口芒刺口伴有淤斑淤点口舌下静脉曲张口其他动态强硬口颤动口痿软口吐弄口其他舌苔:颜色白口黄口灰口黑口性状薄口厚口腻口润口燥口腐口剥落口水滑口干口少/无口其他切诊情况平脉口浮脉口沉脉口迟脉口数脉口细脉口弱脉口虚脉口缓脉口濡脉口弦脉口滑脉口涩脉口短脉口紧脉口其他初步印象判断受检者的体质类形（可选择单项或多项）平和质口气血虚质口阳虚质口阴虚质口淤血质口痰湿质口气郁质口阳热质口综合判断受检者的健康状态： 疾病状态，主要诊断:健康状态口亚健康状态口可疑亚健康状态口分型：躯体亚健康口心理亚健康口社会适应亚健康口其他（请填写）：分类：疲劳口 失眠口 焦虑口 疼痛口 健康口 抑郁口 便秘口其他（请填写）：需要记录说明的其他情况：养生指导师签名： 日期：年月日高级养生指导师（顾问）确认
