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1、时间：二0二一年七月二十九日慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历之马矢奏春创作时间：二0二一年七月二十九日【病人资料】李玉龙，男性,65岁,农民.主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院.详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰.每逢劳累，气候变动或受凉后，咳嗽咳痰加重.夏季病情复发，继续23个月.六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促.以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活.平时服用氨茶碱等药后症状可减轻.2周前因受凉后咳嗽，咳痰加重.痰呈黏液黄脓状，不容易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促.1周来发热，体温38C左右，伴头痛
2、.入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡.既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史.生活习惯与自理水平：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年.6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾.时间：二O二一年七月二十九日心理社会评估：平时外出减少,与周围邻居间交往减少,故心情较抑郁,讲话少.家人对病人照顾较好,经济上获得子女帮手.身体评估：T:38.7CP:100次/minR:26次/分,BP18.0/12.0kPa.神志恍惚,营养一般,皮肤弹性稍差,呼吸急促,口唇紫绀,胸廓呈桶状,呼吸运动减弱,呼气延长,两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音.右下肺部可听到细湿罗音.剑突下心搏
3、，心音遥远，心律齐，心率100次/min,腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性,两下肢无水肿.实验室检查：血惯例：WBC15.0*109/LN90%L10%X线胸片：肋间隙水平增宽,膈肌低平,两肺透亮度增加,肺血管纹理增多,增粗和紊乱.右下肺小的淡片状阴影,心脏呈垂直,心影狭长.动脉血气分析：ph7.31,PaO26.67kPa,PaCO28.35kPa入院诊断：（1）慢性支气管炎,伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭.目前主要采用抗感染,解痉平喘,祛疾及呼吸兴奋剂治疗.【护理诊断和护理目标】（一）清理呼吸道无效与慢支,肺部感染,无力咳嗽,呼吸道痉挛有关.时间：二O二一年七月二十九日
4、1诊断依据：主观资料：咳嗽有疾,痰液黄稠不容易咳出.客观资料：疲乏,呼吸困难,呼吸浅快,肺部哮鸣音和干湿罗音.2预期目标病人痰液变稀,容易咳出,肺部无干湿罗音和哮鸣音.（二）低效型呼吸型态与支气管阻塞,呼吸阻力增加有关.1诊断依据主观资料：胸闷,气促,痰不容易咳出.客观资料;桶装胸,呼气延长,呼吸音减弱,肺部哮鸣音.血气分析7.352预期目标病人将能维持有效的换气量.（三）气体交换受损与肺气肿招致的通气、血流比例失调,肺组织弹性下降,残气量增加有关.1.诊断依据主管资料：气喘,容易疲劳,动则气急.客观资料：意识改变,嗜睡.呼吸急促,心率增快,X线有肺气肿和肺部感染暗示,血气分析有缺氧和二氧化碳
5、潴留.2.预期目标病人的感染控制,无缺氧和二氧化碳潴留,暗示出有效咳嗽和呼吸（四）活动无耐力与慢支,肺气肿招致肺活量下降,低氧血症,酸中毒有关.时间：二O二一年七月二十九日1诊断依据主观资料：活动减少,易疲劳.客观资料：呼吸困难,紫绀,神志恍惚.2预期目标病人活动耐力增加（五）体温过高与肺部感染有关.1诊断依据主管资料：发热1周.客观资料：体温38.7C右下肺细湿啰音,X线见右下肺淡片状阴影,WBC15.0*109/L,N90%.2预期目标病人于23天内体温下降至正常.（六）睡眠形态紊乱呼吸困难有关,咳嗽有关.1 诊断依据主观资料：咳嗽,气喘.客观资料：呼吸急促,两肺i干湿罗音和哮鸣音预期目标
6、病人能维持正常睡眠.（七）知识缺乏慢支预防,治疗和保健方面的知识.1 诊断依据主观资料：发热两周.客观资料：既往有吸烟史,有反复受凉史,发病后未及时就诊.预期目标住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染,减少慢支复发的知识,学会家庭内用药,保健,呼吸功能熬炼等办法.时间：二0二一年七月二十九日（八）潜在并发症自发性气胸1诊断依据主观资料：气喘，咳嗽,痰液稠不容易咳出.客观资料:桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音.2预期目标病人无并发症呈现，一旦呈现能及时发现，及时处置.【护理计划表】护理诊断护理办法理论依据效果评估清理呼吸道无效1采用舒适的自食，取座位或半坐卧位；2. 给予充分的水分或热量，每
7、日饮水1500ML以上,适当增加卵白质和维生素的摄入；3. 指导深呼吸和有效的咳嗽，每24H进行数次随意深呼吸和有效的咳嗽如意识不清，可协助气管内吸痰；4按医嘱施行超声雾化等吸入疗法5遵医嘱给予抗生素，痰液稀释剂和解痉平喘药6坚持舒适，洁净的环境，室温维持在50%60%为宜1有利于膈肌运动及咳嗽排痰2有利于维持呼吸道粘膜湿润，湿化痰液，增进机体病变组织修复3使分泌物从远端移向年夜气道随咳痰排出,维持气道通畅4湿润气道，促使咳嗽5控制炎症，减少痰液，缓解支气管痉挛，增加通气量6充沛发挥上呼吸道的自然防御功能，减少呼吸道粘膜的安慰1.12周内痰易咳出，痰量减少甚至消失；2.一周后呼吸音正常，啰音减
8、少或消失低效型呼吸形态1遵医嘱使用解痉平喘药2坐卧位鼓励深呼吸3吸氧12L/min4评估生命体征，神1缓解支气管痉挛2有利于膈肌下降3提高动脉血氧分压了解病情变动4了解缺氧，二氧化碳潴留情况病人主诉气急水平减轻时间：二0二一年七月二十九日志，呼吸的改变5测动脉血气分析气体交换受损1观察动脉血气的改变2继续低流量吸氧3卧床休息4协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响5协助清除痰液6深呼吸，有效咳嗽1了解通气/血流改变水平，防止合并症2改善吸氧，改善小发生高血氧抑制呼吸3减少耗能4有利于通气/血流改善，缺氧纠正5维持气道通畅，增加换气量6维持气道通畅入院后动脉血气分析能维持在正常范围活动无耐力1鼻导管
9、吸氧12L/min2鼓励和帮手病人行有效咳嗽3遵医嘱使用解痉4指导缩唇，腹式呼吸5协助制定合适的饮食计划1提高动脉血氧分压,纠正低氧血症2增进排痰3缓解支气管痉挛4加强膈肌运动改善通气5增加营养，增进体力恢复，加强呼吸肌力量2周后病人能自力进行正常生活料理，并下床走动，气急，乏力减轻体温过咼1遵医嘱给予抗生素治疗2每46周测体温和观察生命体征3提供舒适，洁净的环境4需要时物理降温5鼓励多饮水，增加进食欲，如不能进食则予补液，2L/d以上6做好皮肤，口腔护理1使炎症尽快消失2了解炎症情况，评估治疗效果3增进恢复4增进散热5弥补液体和电解质6预防感染1周内病人体温降至正常知识的缺乏1改善居住环境，
10、防止吸入安慰性气体或过敏物2季节变动期间注意保暖，预防感冒3耐寒熬炼，呼吸熬炼和增加全身运动4有症状时及时用药5嘱病人按期门诊随访，使医务人员了解使用咳嗽方法，呼吸1减少呼吸道安慰因素2减少感染机会3增强体质4防止疾病进一步发展5及时给予指导和帮手出院前病人和家属理解预防再感染的办法时间：二0二一年七月二十九日及时,疾病防治知识睡眠形态紊乱1睡前协助放松，取舒适坐卧位.2低氧血症时吸氧3睡前使用支气管扩张剂,或协助清除呼吸道分泌物4减少噪音，维持增进睡眠的环境1增进睡眠2防止缺氧3消除支气管痉挛和痰液对睡眠的干扰4降低外来安慰病人睡眠时间增加，质里提咼潜在并发症1注意观察的呼吸形态2了解两肺呼吸音是否相等3给予合适体位和吸氧4遵医嘱使用解痉，平喘,祛痰药1气胸发生时呼吸困难加剧2气胸时两侧呼吸音可不等3是疾病引起的气急减轻4改善通气,减少气体的潴留，使痰液稀释排出体外无病发症呈现，一旦呈现能及时发现并处置时间：二0二一年七月二十九日
