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1、编号广告发布登记申请表单位名称：申请日期：联 系 人：联系方式：说明1在签署文件和填表前， 申请人应当已阅读 中华人民共和国行政许可法、中华人民共和国广告法、国家工商总局广告发布登记管理规定等法律、法规和规章，确知相关权利和义务。2申请人对提交材料的合法性、有效性、真实性承担责任。3申请人申请广告发布登记， 除完整填写本表外， 还需提交下列申请材料：（1）法人资格证明；（2）相关媒介批准文件；（3）广告业务机 1 构证明文件和广告负责人任命文件； （4）广告从业人员和广告审查人员证明文件；（5）具有与广告发布相适应的场所证明文件。4通过网上申请的，上述材料扫描为图片后上传。 2 一、申请登记事
2、项申请单位名称申请单位性质企业事业单位其他广播电台电视台其他申请单位类型报纸出版单位期刊出版单位住所（注册地址）法定代表人（负责人）姓名广告业务机构经营场所（实际经营地址）登记期限年月日至年月日发 12布34广56告78的媒910介法定代表人（负责人）签字：（单位盖章）年月日注： 1“广告业务机构” 一栏应填写申请人从事广告发布活动的部门。 3 2“经营场所”一栏应填写申请人从事广告经营活动场所的实际经营地址。3“登记期限”一栏应填写媒介批准文件核定的有效期。4“从事广告发布的媒介名称：”应以媒介批准文件核定的名称为准，单位有多个经批准的媒介的，对需要从事广告发布的媒介提出申请， 分别列明并提
3、交相应的媒介批准文件。（表内空间不够，可单独另附页填报） 。二、广告从业人员和广告审查人员情况姓名人员类型证件类型证件号码注：广告业务机构负责人和广告审查人员，请在人员类型中注明。三、法定代表人（负责人）情况姓名性别证件类型证件号码证件复印件粘贴处四、申请单位联系人情况 4 姓名联系电话证件类型证件号码电子邮箱注：法定代表人（负责人）、单位联系人表中：“证件类型”是指标明身份的证件“，证件号码”指标明身份的证件号码。五、提交材料目录和说明（适用于书面提交形式）序号材料名称说明份数1法人资格证明文件复印件加盖公章1复印件加盖公章广播电台、电视台、应当提交2 媒介批准文件广播电视播出机构许可证1和广播电视频道许可证；报刊出版单位应提交报纸出版许可证或期刊出版许可证已有正式文件的提供其原件或广告业务机构证明文件复印件加盖公章；无正式文件的，提交关于广告业务机构及13及其负责人任命文件其负责人的情况说明，由申请单位加盖公章。4 广告审查人员证明文件广告审查人员经培训获颁合格1证书的，提供证书复印件5 场所使用证明文件复印件加盖公章1经营场所产权证明或租赁合同 5 6
