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1、病例分析(病毒性心肌炎)一、病人基本信息1.1病人基本情况:25岁,女,身高160cm,体重49kg,公司职员 1.2过敏史、药物不良反应史:无1.3既往病史、既往用药史:无1.4入院前伴发疾病及其用药情况:入院前3天因劳累后出现畏寒、咳嗽等症状,未予特殊 治疗,2010年3月25日入院。二、诊断结果与诊断依据2. 1主诉:咳嗽伴胸闷气促、心悸3天。2. 2主要检查指标与结果入院体检:血压110/75mmHg,心率85次/分,体温37.&C,呼吸18次/分。患者神清, 气平,两肺呼吸音粗,未闻及明显罗音音,心率85次/分,律齐,未闻及明显杂音,腹软, 无压痛,双下肢无浮肿,3-25 ECG :
2、房室分离伴窦不齐,非阵发性交界性心动过速3-25肌酸激酶CK 587U/L3-25肌钙蛋白 29.13ng/ml3-25 血常规 WBC 4.61x109/L N 48. 2% Lb37.1% HB 113g/L PLT 192x109/L3-25 肝肾功能 ALT 116U/L AST 160U/L TB 4.4umol/L DB 1.9umol/L3-25出凝血时间12.6s3-26血沉 28mm/h3-26乙肝表面抗原(-)3-26肌酸激酶CK 353U/L2.3重要阳性与检查结果 根据此患者的呼吸道感染病史、心电图、心肌酶谱改变,以及胸闷、心悸等临床症状, 急性心肌炎诊断基本明确。3-
3、25 ECG示:房室分离伴窦不齐,非阵发性交界性心动过速3-25 肌酸激酶 CK 587 (24-200U/L)3-25 肌钙蛋白(aTNI) 29.13(0-0.04ng/ml)3-25 肝功能 ALT 56(0-75U/L) AST 160(0-40U/L) TB 4.4(2-18umol/L) DB 1.9(0.1-5umol/L)3-26 血沉:28 (0-20mm/h)2.4诊断:急性心肌炎,上呼吸道感染 2.5并发与伴发疾病:无三、病程3.1病情发展变化过程 这是一个因咳嗽伴胸闷气促、心悸3天入院的患者,入院后诊断为急性心肌炎上呼吸道 感染,经卧床休息,二磷酸果糖营养心肌,头孢美唑
4、、利巴韦林抗感染、倍他乐克抗心律失 常后,胸闷、心悸症状逐渐缓解,但心电图出现III度房室传导阻滞、交界性心律。给予激 素冲击治疗2周,患者症状明显好转,但传导阻滞持续存在。3.2此次发病后,随病情变化采用的药物治疗及其治疗结果 3月25日入院,给予营养心肌、抗感染治疗,1营养心肌:果糖二磷酸(FDP)注射液10g ivg tt qdNS 250ml +丹参注射液 20ml ivgtt qd 2抗感染: NS 250ml +利巴韦林 0.5g ivgtt qdNS 250ml +头孢美唑 2g ivgtt bid3月26日调整治疗方案,停丹参注射液,改用5% GS250ml +黄芪2支ivgt
5、t qd增 加机体免疫力。3月29日患者心率偏快91次/分。加用美托洛尔(倍他乐克) 6.25mg bid po。4月6日ECG:交界性心律。停用美托洛尔。4月8日24小时心电图:平均心率57次/分,全程交界性心律,III度房室传导阻滞。 最低心率45次/分,最高74次/分,室早1个,未见ST-T改变。给予糖皮 质激素冲击治疗并注意护胃。甲泼尼龙针(甲强龙)80mg ivgtt qd;奥美拉唑(奥克)40mg iv qd 4月10日 患者诉夜眠欠佳,睡前口服阿普唑仑1粒。4月12日 患者诉面部、手部明显肿胀,甲泼尼龙减量至40mg ivgtt qd;加用氢氯噻 嗪12.5mg qd po利尿消
6、肿。4月15日 甲泼尼龙减量至40mg qd ivgtt。奥美拉唑(奥克)改为口服20mg bid.4月20日 甲泼尼龙改为泼尼松10mg bid po,奥克减至20mg qd po。 治疗结果: 患者咳嗽、胸闷、心悸、气促等症状好转,体格检查无明显阳性指征,四、药物治疗方案4.1药物治疗的目标与原则 急性心肌炎多由病毒感染引起,治疗目标为控制症状、减少心肌炎后遗症;治疗原则主 要有:休息、营养心肌、抗感染以及对症支持治疗1。4.2用药方案的评估4.2.1营养支持治疗:对于急性病毒性心肌炎,最为重要的是休息及营养,患者应卧床休息, 进食富含维生素及蛋白质的食物,果糖二磷酸为传统的营养心肌药物,
7、丹参及黄芪也有一定 活血化瘀、营养心肌等作用。4.2.2 抗感染:急性心肌炎多由病毒感染引起,使用抗病毒药物有助于病毒及早清除,而利 巴韦林对心肌炎常见病毒有效;由于可能同时存在细菌感染,加用抗菌药。4.2.3 抗心律失常:患者入院后心率偏快,使用美托洛尔减慢心率,有利于促进心肌休息。4.4.4 糖皮质激素:目前不主张早期使用糖皮质激素1,但对有房室传导阻滞、难治性心力衰竭、重症患者或考虑有自身免疫的情况下可慎用。此患者入院后期出现III度传导阻滞, 及时使用激素冲击治疗是恰当的。4.3药物选择依据与比较4.3.1 果糖二磷酸:是存在于人体内的细胞代谢物,能调节葡萄糖代谢中多种酶系的活性。 之
8、前认为,此药可以改善细胞代谢,可用于休克、冠心病、心肌病、心力衰竭的辅助治疗。 但是,2006 年国家食品药品监督管理局规范了果糖二磷酸钠制剂说明书2,强调果糖二磷酸 主要用于低磷酸血症,而低磷酸血症可在急性情况,如输血,在体外循环下进行手术、胃肠 外营养时出现,也与一些慢性疾病,如慢性酒精中毒、长期营养不良、慢性呼吸衰竭中碳酸 的耗竭有关。急性心肌炎患者一般不存在低磷酸血症,因此,此处使用属于超适应症用药, 依据不足。4.3.2 丹参与黄芪:丹参是一种中药制剂,有活血化瘀,通脉养心之功效。用于冠心病胸闷, 心绞痛,对于心肌炎治疗作用不确切。而近年来研究显示,黄芪有抗病毒、调节免疫功能和 改善
9、心功能等作用,对于病毒性心肌炎具有一定疗效3。考虑到与丹参相比黄芪疗效更为确 切,建议医师改用黄芪注射液。4.3.3 利巴韦林:这是一种广谱抗病毒药,对于心肌炎常见致病病毒有一定疗效,但是考虑 到利巴韦林一般要求尽早使用,即在起病72 小时内给药,现在使用用药偏晚,较难起到良 好疗效。4.4.4 头孢美唑:是一种头霉素类半合成抗生素,性能与二代头孢菌素相似,主要用于敏感 菌引起的呼吸系统感染、胆道感染、泌尿系感染、妇产科细菌感染、皮肤软组织感染等。此 患者高度怀疑为病毒感染,但不能排除合并细菌感染,选用头孢美唑尚可。4.4.5美托洛尔:此药作为受体阻断药,可明显减慢心率、抑制心收缩力、降低自律
10、性 和延缓房室传导时间,从而减少心肌耗氧量,促进受损心肌尽快康复。此患者入院几天后出 现心率偏快(静息心率 91 次/分)、加用此药。但考虑到尽管现在患者为窦性心率,但之前 出现过房室分离现象,说明仍存在着房室传导问题,而II度或III度房室传导阻滞为美托洛尔 使用的禁忌症,使用时需密切关注心率及心电图改变。4.4.6 甲泼尼龙:甲泼尼龙具有强力抗炎、免疫抑制及抗过敏作用,短期使用有利于改善传导功能。此患者入院后期出现III度房室传导阻滞,有使用激素指征4,5。但是由于大剂量 糖皮质激素不良反应较为严重,可诱发和加重溃疡、导致兴奋失眠、水钠潴留等,应积极预 防。4.4药物应用注意事项4.4.1
11、丹参及黄芪注射液作为中药注射剂,在生理盐水等含电解质的溶液中不稳定,会增加 不良反应发生率,一般要求使用葡萄糖注射液稀释后使用,建议医师改用葡萄糖注射液稀释, 并注意监测有无过敏反应,医师接受建议。4.4.2利巴韦林的主要不良反应有溶血性贫血、生殖毒性等。较长时间使用时,应注意血色 素变化。已有充分的动物研究显示利巴韦林有明显的致突变和胚胎毒性(在低于人体用量的 1/20时即可出现)6,7,可引起胎儿先天畸形或死亡。此患者为育龄女性,尤应特别关注此 药的生殖毒性。告知患者在治疗开始前、治疗期间和停药后至少6个月,应严格避孕。4.4.3美托洛尔在减慢心率的同时,可能引起传导阻滞7,8、血压降低等
12、不良反应。尽管患 者入院后心率转为窦性,但考虑到患者入院前ECG提示“房室分离”说明存在着一定的房 室传导问题,而II度或III度房室传导阻滞为倍他乐克使用的禁忌症,因此使用此药时,需密 切关注心率及心电图改变。4.4.4甲泼尼龙与泼尼龙均为糖皮质激素,此类药物不良反应多严重,可能诱发或加重感染、 诱发加重溃疡、水钠潴留、以及兴奋失眠等。此类药物致溃疡作用与用药剂量密切相关,一 般认为,泼尼松每天剂量超过20mg时,容易发生溃疡。此患者入院期间使用甲强龙每日最 大用量达80mg (相当于泼尼松lOOmg),必须预防性使用抑酸药。此外,应密切监测其他不 良反应反应。4.5药物治疗监护指标及监护周
13、期4.5.1原发疾病相关指标监护: 入院后密切监测患者胸闷气促症状、心率、血压、肌酸激酶水平以及心电图等,患者胸 闷气促症状在入院一周内明显好转,肌酸激酶也在一周内逐渐恢复正常,血压、心率持续稳 定,但是后期(入院10天后)心电图提示房室传导阻滞持续存在,遂停用美托洛尔,并使 用糖皮质激素冲击。4.5.2美托洛尔用药监护: 患者3月29日心率偏快,为了减慢心率,抑制心肌收缩力,加用美托洛尔。当时患者为窦性心率,但入院前出现过房室分离现象,说明房室传导存在一定问题,应密切关注心率 及心电图改变。3- 29 ECG:窦性心率,心率91/分开始加用美托洛尔6.25mg bid po4- 1 ECG:
14、窦性心率,心率74次/分4-6 ECG:交界性心律,心率56次/分4-8 24小时心电图:平均心率57次/分,全程交界性心律,III度房室传导阻滞。最 低心率45次/分,最大74次/分,室早1个,未见ST-T改变。4-15 ECG: III度房室传导阻滞,交界性心律,心率61次/分4-20 ECG: III度房室传导阻滞,室上性心动过缓,心率63次/分使用美托洛尔后患者心率逐渐减慢,一周后患者静息心率降至56次/分,ECG提示交 界性心律,说明存在房室传导阻滞,这可能与疾病自身发展有关,但也不能完全排除美托洛 尔的不良反应,由于II度或III度房室传导阻滞为美托洛尔使用的禁忌症,及时停用美托洛
15、尔。停药后复查患者24小时心电图提示全程交界性心律,III度房室传导阻滞,遂使用激 素冲击治疗2周,但疗效欠佳。4.5.3甲泼尼龙及泼尼龙用药监护:4月8日24小时心电图提示:患者全程交界性心律,III度房室传导阻滞。此时有糖 皮质激素治疗指征。糖皮质激素使用情况如下:4月 9 日-4月11日 甲泼尼龙 80mg ivgtt qd4月12日-4月18日 甲泼尼龙 40mg ivgtt qd4月19日-出院 泼尼松 20mg qd po 血电解质(每周监测2次):4-10血电解质: Na+ 142mmol/L, K+3.7mmol/L Cl-108mmol/L4-14 血电解质:Na+ 144m
16、mol/L, K+3.4mmol/L ClT10mmol/L4-17 血电解质:Na+ 139mmol/L, K+3.6mmol/L ClT15mmol/L 糖皮质激素药品不良反应监护: 消化道反应:糖皮质激素致溃疡作用与用药剂量密切相关。此患者无消化性溃疡病 史,但由于糖皮质激素用量较大,预防性使用强效抑酸药奥美拉唑,并注意观察患者有无消 化道出血等不良反应。患者用药期间未出现明显胃部不适,黑便等症状。 中枢神经系统反应:糖皮质激素可以提高中枢的兴奋性,引起兴奋、失眠等症状, 患者使用大剂量甲泼尼龙第二天便出现失眠,可能与糖皮质激素的不良反应有关。给予镇静 催眠药睡前对症治疗,患者失眠现象好转。 水钠潴留,电解质紊乱:糖皮质激素