《病例分析模板》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病例分析模板（6页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病例分析(病毒性心肌炎)一、病人基本信息1.1病人基本情况：25岁，女，身高160cm,体重49kg，公司职员 1.2过敏史、药物不良反应史：无1.3既往病史、既往用药史：无1.4入院前伴发疾病及其用药情况：入院前3天因劳累后出现畏寒、咳嗽等症状，未予特殊 治疗，2010年3月25日入院。二、诊断结果与诊断依据2. 1主诉：咳嗽伴胸闷气促、心悸3天。2. 2主要检查指标与结果入院体检：血压110/75mmHg,心率85次/分，体温37.&C，呼吸18次/分。患者神清， 气平，两肺呼吸音粗，未闻及明显罗音音，心率85次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软， 无压痛，双下肢无浮肿，3-25 ECG :
2、房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速3-25肌酸激酶CK 587U/L3-25肌钙蛋白 29.13ng/ml3-25 血常规 WBC 4.61x109/L N 48. 2% Lb37.1% HB 113g/L PLT 192x109/L3-25 肝肾功能 ALT 116U/L AST 160U/L TB 4.4umol/L DB 1.9umol/L3-25出凝血时间12.6s3-26血沉 28mm/h3-26乙肝表面抗原(-)3-26肌酸激酶CK 353U/L2.3重要阳性与检查结果 根据此患者的呼吸道感染病史、心电图、心肌酶谱改变，以及胸闷、心悸等临床症状， 急性心肌炎诊断基本明确。3-
3、25 ECG示：房室分离伴窦不齐，非阵发性交界性心动过速3-25 肌酸激酶 CK 587 (24-200U/L)3-25 肌钙蛋白(aTNI) 29.13(0-0.04ng/ml)3-25 肝功能 ALT 56(0-75U/L) AST 160(0-40U/L) TB 4.4(2-18umol/L) DB 1.9(0.1-5umol/L)3-26 血沉：28 (0-20mm/h)2.4诊断：急性心肌炎，上呼吸道感染 2.5并发与伴发疾病：无三、病程3.1病情发展变化过程 这是一个因咳嗽伴胸闷气促、心悸3天入院的患者，入院后诊断为急性心肌炎上呼吸道 感染，经卧床休息，二磷酸果糖营养心肌，头孢美唑
4、、利巴韦林抗感染、倍他乐克抗心律失 常后，胸闷、心悸症状逐渐缓解，但心电图出现III度房室传导阻滞、交界性心律。给予激 素冲击治疗2周，患者症状明显好转，但传导阻滞持续存在。3.2此次发病后，随病情变化采用的药物治疗及其治疗结果 3月25日入院，给予营养心肌、抗感染治疗，1营养心肌：果糖二磷酸（FDP）注射液10g ivg tt qdNS 250ml +丹参注射液 20ml ivgtt qd 2抗感染： NS 250ml +利巴韦林 0.5g ivgtt qdNS 250ml +头孢美唑 2g ivgtt bid3月26日调整治疗方案，停丹参注射液，改用5% GS250ml +黄芪2支ivgt
5、t qd增 加机体免疫力。3月29日患者心率偏快91次/分。加用美托洛尔（倍他乐克） 6.25mg bid po。4月6日ECG：交界性心律。停用美托洛尔。4月8日24小时心电图：平均心率57次/分，全程交界性心律，III度房室传导阻滞。 最低心率45次/分，最高74次/分，室早1个，未见ST-T改变。给予糖皮 质激素冲击治疗并注意护胃。甲泼尼龙针（甲强龙）80mg ivgtt qd；奥美拉唑（奥克）40mg iv qd 4月10日 患者诉夜眠欠佳，睡前口服阿普唑仑1粒。4月12日 患者诉面部、手部明显肿胀，甲泼尼龙减量至40mg ivgtt qd；加用氢氯噻 嗪12.5mg qd po利尿消
6、肿。4月15日 甲泼尼龙减量至40mg qd ivgtt。奥美拉唑（奥克）改为口服20mg bid.4月20日 甲泼尼龙改为泼尼松10mg bid po，奥克减至20mg qd po。 治疗结果： 患者咳嗽、胸闷、心悸、气促等症状好转，体格检查无明显阳性指征，四、药物治疗方案4.1药物治疗的目标与原则 急性心肌炎多由病毒感染引起，治疗目标为控制症状、减少心肌炎后遗症；治疗原则主 要有：休息、营养心肌、抗感染以及对症支持治疗1。4.2用药方案的评估4.2.1营养支持治疗：对于急性病毒性心肌炎，最为重要的是休息及营养，患者应卧床休息， 进食富含维生素及蛋白质的食物，果糖二磷酸为传统的营养心肌药物，
7、丹参及黄芪也有一定 活血化瘀、营养心肌等作用。4.2.2 抗感染：急性心肌炎多由病毒感染引起，使用抗病毒药物有助于病毒及早清除，而利 巴韦林对心肌炎常见病毒有效；由于可能同时存在细菌感染，加用抗菌药。4.2.3 抗心律失常：患者入院后心率偏快，使用美托洛尔减慢心率，有利于促进心肌休息。4.4.4 糖皮质激素：目前不主张早期使用糖皮质激素1，但对有房室传导阻滞、难治性心力衰竭、重症患者或考虑有自身免疫的情况下可慎用。此患者入院后期出现III度传导阻滞， 及时使用激素冲击治疗是恰当的。4.3药物选择依据与比较4.3.1 果糖二磷酸：是存在于人体内的细胞代谢物，能调节葡萄糖代谢中多种酶系的活性。 之
8、前认为，此药可以改善细胞代谢，可用于休克、冠心病、心肌病、心力衰竭的辅助治疗。 但是，2006 年国家食品药品监督管理局规范了果糖二磷酸钠制剂说明书2，强调果糖二磷酸 主要用于低磷酸血症，而低磷酸血症可在急性情况，如输血，在体外循环下进行手术、胃肠 外营养时出现，也与一些慢性疾病，如慢性酒精中毒、长期营养不良、慢性呼吸衰竭中碳酸 的耗竭有关。急性心肌炎患者一般不存在低磷酸血症，因此，此处使用属于超适应症用药， 依据不足。4.3.2 丹参与黄芪：丹参是一种中药制剂，有活血化瘀，通脉养心之功效。用于冠心病胸闷， 心绞痛，对于心肌炎治疗作用不确切。而近年来研究显示，黄芪有抗病毒、调节免疫功能和 改善
9、心功能等作用，对于病毒性心肌炎具有一定疗效3。考虑到与丹参相比黄芪疗效更为确 切，建议医师改用黄芪注射液。4.3.3 利巴韦林：这是一种广谱抗病毒药，对于心肌炎常见致病病毒有一定疗效，但是考虑 到利巴韦林一般要求尽早使用，即在起病72 小时内给药，现在使用用药偏晚，较难起到良 好疗效。4.4.4 头孢美唑：是一种头霉素类半合成抗生素，性能与二代头孢菌素相似，主要用于敏感 菌引起的呼吸系统感染、胆道感染、泌尿系感染、妇产科细菌感染、皮肤软组织感染等。此 患者高度怀疑为病毒感染，但不能排除合并细菌感染，选用头孢美唑尚可。4.4.5美托洛尔：此药作为受体阻断药，可明显减慢心率、抑制心收缩力、降低自律
10、性 和延缓房室传导时间，从而减少心肌耗氧量，促进受损心肌尽快康复。此患者入院几天后出 现心率偏快（静息心率 91 次/分）、加用此药。但考虑到尽管现在患者为窦性心率，但之前 出现过房室分离现象，说明仍存在着房室传导问题，而II度或III度房室传导阻滞为美托洛尔 使用的禁忌症，使用时需密切关注心率及心电图改变。4.4.6 甲泼尼龙：甲泼尼龙具有强力抗炎、免疫抑制及抗过敏作用，短期使用有利于改善传导功能。此患者入院后期出现III度房室传导阻滞，有使用激素指征4,5。但是由于大剂量 糖皮质激素不良反应较为严重，可诱发和加重溃疡、导致兴奋失眠、水钠潴留等，应积极预 防。4.4药物应用注意事项4.4.1
11、丹参及黄芪注射液作为中药注射剂，在生理盐水等含电解质的溶液中不稳定，会增加 不良反应发生率，一般要求使用葡萄糖注射液稀释后使用，建议医师改用葡萄糖注射液稀释， 并注意监测有无过敏反应，医师接受建议。4.4.2利巴韦林的主要不良反应有溶血性贫血、生殖毒性等。较长时间使用时，应注意血色 素变化。已有充分的动物研究显示利巴韦林有明显的致突变和胚胎毒性（在低于人体用量的 1/20时即可出现）6,7，可引起胎儿先天畸形或死亡。此患者为育龄女性，尤应特别关注此 药的生殖毒性。告知患者在治疗开始前、治疗期间和停药后至少6个月，应严格避孕。4.4.3美托洛尔在减慢心率的同时，可能引起传导阻滞7,8、血压降低等
12、不良反应。尽管患 者入院后心率转为窦性，但考虑到患者入院前ECG提示“房室分离”说明存在着一定的房 室传导问题，而II度或III度房室传导阻滞为倍他乐克使用的禁忌症，因此使用此药时，需密 切关注心率及心电图改变。4.4.4甲泼尼龙与泼尼龙均为糖皮质激素，此类药物不良反应多严重，可能诱发或加重感染、 诱发加重溃疡、水钠潴留、以及兴奋失眠等。此类药物致溃疡作用与用药剂量密切相关，一 般认为，泼尼松每天剂量超过20mg时，容易发生溃疡。此患者入院期间使用甲强龙每日最 大用量达80mg （相当于泼尼松lOOmg）,必须预防性使用抑酸药。此外，应密切监测其他不 良反应反应。4.5药物治疗监护指标及监护周
13、期4.5.1原发疾病相关指标监护： 入院后密切监测患者胸闷气促症状、心率、血压、肌酸激酶水平以及心电图等，患者胸 闷气促症状在入院一周内明显好转，肌酸激酶也在一周内逐渐恢复正常，血压、心率持续稳 定，但是后期（入院10天后）心电图提示房室传导阻滞持续存在，遂停用美托洛尔，并使 用糖皮质激素冲击。4.5.2美托洛尔用药监护： 患者3月29日心率偏快，为了减慢心率，抑制心肌收缩力，加用美托洛尔。当时患者为窦性心率，但入院前出现过房室分离现象，说明房室传导存在一定问题，应密切关注心率 及心电图改变。3- 29 ECG:窦性心率，心率91/分开始加用美托洛尔6.25mg bid po4- 1 ECG:
14、窦性心率，心率74次/分4-6 ECG：交界性心律，心率56次/分4-8 24小时心电图：平均心率57次/分，全程交界性心律，III度房室传导阻滞。最 低心率45次/分，最大74次/分，室早1个，未见ST-T改变。4-15 ECG： III度房室传导阻滞，交界性心律，心率61次/分4-20 ECG： III度房室传导阻滞，室上性心动过缓，心率63次/分使用美托洛尔后患者心率逐渐减慢，一周后患者静息心率降至56次/分，ECG提示交 界性心律，说明存在房室传导阻滞，这可能与疾病自身发展有关，但也不能完全排除美托洛 尔的不良反应，由于II度或III度房室传导阻滞为美托洛尔使用的禁忌症，及时停用美托洛
15、尔。停药后复查患者24小时心电图提示全程交界性心律，III度房室传导阻滞，遂使用激 素冲击治疗2周，但疗效欠佳。4.5.3甲泼尼龙及泼尼龙用药监护：4月8日24小时心电图提示：患者全程交界性心律，III度房室传导阻滞。此时有糖 皮质激素治疗指征。糖皮质激素使用情况如下：4月 9 日-4月11日 甲泼尼龙 80mg ivgtt qd4月12日-4月18日 甲泼尼龙 40mg ivgtt qd4月19日-出院 泼尼松 20mg qd po 血电解质（每周监测2次）：4-10血电解质： Na+ 142mmol/L, K+3.7mmol/L Cl-108mmol/L4-14 血电解质：Na+ 144m
16、mol/L, K+3.4mmol/L ClT10mmol/L4-17 血电解质：Na+ 139mmol/L, K+3.6mmol/L ClT15mmol/L 糖皮质激素药品不良反应监护： 消化道反应：糖皮质激素致溃疡作用与用药剂量密切相关。此患者无消化性溃疡病 史，但由于糖皮质激素用量较大，预防性使用强效抑酸药奥美拉唑，并注意观察患者有无消 化道出血等不良反应。患者用药期间未出现明显胃部不适，黑便等症状。 中枢神经系统反应：糖皮质激素可以提高中枢的兴奋性，引起兴奋、失眠等症状， 患者使用大剂量甲泼尼龙第二天便出现失眠，可能与糖皮质激素的不良反应有关。给予镇静 催眠药睡前对症治疗，患者失眠现象好转。 水钠潴留，电解质紊乱：糖皮质激素
