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1、鉴别诊断胸痛（心梗）鉴别:1、心绞痛：发作多有诱因，胸痛位于胸骨中上段之后，程度较心梗轻，无左上肢反射 痛，含服硝酸甘油可在数分钟内缓解，无心肌坏死物质吸收的表现。心电图动态观察有助于 鉴别。2、急性心包炎：该病疼痛与发热同时出现，早期即可有心包摩擦音，全身症状一般不 如心肌梗死严重，心电图除aVR外的导联均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q 波出现。3、主动脉夹层：常有高血压基础，胸痛一开始即达高峰，可放射到背、肋、腹、腰和 下肢，常呈撕裂样疼痛，测双侧上肢血压、脉搏可有明显差别。主动脉MRI可鉴别。4、急性肺动脉梗塞：多有诱因如骨科手术及长期卧床史等，症状典型者呈难治性低氧 血症、胸
2、痛、咯血三联症，常有明显的呼吸困难，肺部ECT呈节段性充盈缺损，有利于鉴 别。5、消化系统疾病如消化性溃疡、返流性食管炎等，可引起暧气、返酸等症状，可合并 胸闷不适，与活动无关，查体可有剑突下或上腹轻压痛；胃镜、胃PH测定等检查有利于鉴 别诊断。原发性高血压与继发性高血压的鉴别：1、肾动脉狭窄：高血压进展迅速，呈恶性高血压表现，药物治疗无效，查体上腹部或 背部肋脊角可闻及血管杂音，肾动脉B超、造影检查等可助诊断。2、原发性醛固酮增多症：典型者有“低钾、高血压、夜尿增多”三联症，可查血立卧 位醛固酮、肾素活性，肾上腺B超、。螺内酯试验等以鉴别。3、库欣综合征：系肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素
3、过多所致。有向心性肥胖、 满月脸、水牛肩、皮肤紫纹、毛发增多等表现，24小时尿17一羟及17 一酮类固醇增多，地 塞米松抑制试验、肾上腺皮质激素兴奋试验阳性有助于鉴别。4、嗜铬细胞瘤：为嗜铬细胞瘤间歇或持续分泌过多的肾上腺素和去甲肾上腺素所致， 有“阵发性头痛、心悸、脸色苍白、出汗”4P征，对一般降压药无效。血压增高期测血或 尿儿茶酚胺、VMA，查肾上腺B超、CT等可鉴别。胸闷、气促鉴别：1、慢性支气管管炎急性发作：慢性支气管炎多缓慢起病，病程较长，有多年的反复咳 嗽、咳痰和/或喘息病史，急性发作时有大量脓性粘液痰，或伴有发热，查体可有肺部干、 湿性罗音增多。该患者此次发作无伴明显咳、痰、发热
4、，肺部无干鸣音，不支持慢性支气管 管炎急性发作，可排除。2、肺心病：患者有活动后胸闷、气促，故应考虑该病可能，但本病有慢支、肺气肿或 其它肺胸疾病等基础疾病，体检有明显肺气肿征象、剑突下心脏搏动、肝界下移等，下肢浮 肿具有下午明显次晨消失的特点，与本患者不符，胸片结果亦不支持，故可排除本病。3、心包积液：亦可有气促、胸闷痛、双下肢浮肿等，症状常与体位有关。心脏B超有 助鉴别。4、肺梗塞：多有诱因如骨科手术及长期卧床史等，症状典型者呈难治性低氧血症、胸 痛、咯血三联症，常表现为明显的呼吸困难，胸片可合并影像学充盈缺损、肺部ECT呈节 段性充盈改变等，有利于鉴别。5、支气管哮喘：常有过敏史，常于年
5、幼起病，以发作性的 喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为主，常在夜间和清晨发作、加剧，长期可致肺功能下 降。支气管激发试验、支气管舒张试验、呼气流量峰值日变异率测定可助鉴别。连续性杂音的疾病进行鉴别：(1) 先天性主动脉一肺动脉间隔缺损：为胎儿期主动脉发育不全，使主动脉一肺动脉 间隔处留有缺损所致，其临床表现类似于大的动脉导管未闭，连续性机器样杂音更响，位置 较低(低一肋间)，可作为鉴别诊断的参考。该患连续性机器样杂音位于胸骨左缘第二肋间， 且既往的心电图彩超提示动脉导管未闭，因此先天性主动脉一肺动脉间隔缺损的可能性不 大，可复查心脏彩超进一步明确，必要时可行右心导管检查。(2) 主动脉窦瘤破入
6、右心：由先天畸形、梅毒或感染性心内膜炎等原因所产生的主动 脉窦瘤，可侵蚀并穿破至肺动脉、右心房或右心室，从而引起左至右的分流。其连续性机器 声样杂音与动脉导管未闭极为相似，但位置较低一二肋间。本病多有突然发病的病史，如突 然心悸、胸痛、胸闷或胸部不适，感觉左胸出现震颤等，随后有右心衰竭的表现。患者心脏 杂音的位置与病史均与上述表现不符，因此可能性不大，可行心脏彩超后进一步排除。(3) 室上嵴型心室间隔缺损伴有主动脉瓣关闭不全：如恰好位于主动脉瓣之下，可能 将主动脉瓣的一叶拉下，或由于此瓣膜下部缺乏支持被血流冲击进入左心室等原因，而产生 主动脉瓣关闭不全。本病杂音多缺乏典型的连续性，心电图和X线
7、检查显示明显的左心室 肥大，以及右心导管检查和选择性指示剂稀释曲线测定发现右心室水平有左至右分流可助鉴 别。该患心脏杂音呈典型的连续性，且心电图无左心肥大的表现，故可暂排除本病，可在心 脏彩超、X线片回报后进一步明确。头晕、头痛应与以下疾病鉴别：1、高血压脑病：多有血压急剧的升高，经降压后症状可缓解，严重者可并发脑梗塞， 出现相应的神经系统定位体征，考虑可能性大。2、耳源性疾病：多有头晕、头痛、视物旋转、听力下降及耳鸣等不适，可出现眼球震 颤，本患者无视物旋转、耳鸣、听力下降及眼球震颤，基本可排除，必要时行前庭功能检查。3、颈动脉狭窄：可引起头晕、头痛等不适，颈动脉可闻及血管杂音，本患者无上述
8、体 征，基本可排除，必要时行颈动脉彩超。4、颅脑占位性病变：可引起头晕、头痛、恶心、呕吐等表现，疾病多呈进行性发展， 多有相应部位的神经系统定位体征，颅脑CT或颅脑MRI检查有助诊断，本患者虽有上述 表现，但颅脑CT无明显异常，故可排除。4、颈椎病：合并颈部大血管压迫者常见反复头晕，部分患者可合并胸闷不适，颈椎X 片有助鉴别。5、颅内病变：常随病变发展症状进行性加重，常伴头痛及相关压迫症状等，头颅CT 有助鉴别。6、耳源性疾病：梅尼埃氏病等，多表现为眩晕、耳鸣、听力下降等，与该患者病史不 符合。病窦病因鉴别：1、退行性变：多数病窦与此有关，但需排除相关疾病后诊断。2、2、冠心病：无明确胸闷痛病
9、史，多次查心电图未见ST-T缺血性改变，不支持冠心病 诊断，但高龄患者。3、甲状腺功能减退：可追查甲状腺功能检查明确。4、药物影响：近期无服用0阻滞剂、洋地黄、胺碘酮等类似药物，不支持。窦性心动过速鉴别：1、不适当窦性心动过速：表现为阵发性的无明显其他诱因的窦性心动过速，患者心悸 症状明显，需要考虑。2、其他原因继发性原因导致的心动过速入：甲亢，已查提示正常，可排除。如：嗜铬 细胞瘤：可表现为阵发性的心悸，血压升高，面色苍白等不适，发作时的心电图，血压，以 及随后的血儿茶酚胺水平测定有助于鉴别。如糖尿病的植物神经功能紊乱，患者有糖尿病基 础，有发病基础。需要考虑。动脉导管未闭鉴别诊断动脉导管未
10、闭需胸骨左缘能闻及连续性杂音的疾病进行鉴别。(1) 先天性主动脉一肺动脉间隔缺损为胎儿期主动脉发育不全，使主动脉一肺动脉间隔处留有缺损所致，其临床表现类似 于大的动脉导管未闭，鉴别诊断极为困难，连续性机器样杂音更响，位置较低(低一肋间,) 可作为鉴别诊断的参考，但并很可靠。比较可靠的鉴别方法是右心导管检查时心导管由肺动 脉进入主动脉的升部。逆行升主动脉造影见升主动脉与肺总动脉同时显影。二维超声心动图 见肺总动脉和主动脉均增宽，其间有缺损沟通，也有助于鉴别诊断。如发生肺动脉显著高压 出现右至左分流而有紫绀时，其上下肢动脉的血氧含量相等，这点与动脉导管未闭也不相同。(2) 主动脉窦瘤破入右心由先天
11、畸形、梅毒或感染性心内膜炎等原因所产生的主动脉窦瘤，可侵蚀并穿破至肺 动脉、右心房或右心室，从而引起左至右的分流。其连续性机器声样杂音与动脉导管未闭极 为相似，但位置较低一二肋间。本病多有突然发病的病史，如突然心悸、胸痛、胸闷或胸部 不适，感觉左胸出现震颤等，随后有右心衰竭的表现，可助诊断。(3) 室上嵴型心室间隔缺损伴有主动脉瓣关闭不全如恰好位于主动脉瓣之下，可能将主动脉瓣的一叶拉下，或由于此瓣膜下部缺乏支持 被血流冲击进入左心室等原因，而产生主动脉瓣关闭不全。此时心室间隔缺损本身所引起的 收缩期杂音，加上主动脉瓣关闭不全所引起的舒张期杂音，可在胸骨左缘第三、四肋间处产 生来往性杂音，类似于
12、动脉导管未闭或主动脉一肺动脉间隔缺损的杂音。但本病杂音多缺乏 典型的连续性，心电图和X线检查显示明显的左心室肥大，以及右心导管检查和选择性指 示剂稀释曲线测定发现右心室水平有左至右分流可助鉴别。(4) 其它有杂音，如冠状动静脉痿，左上叶肺动静脉痿，左前胸型的动静脉痿，左颈根部 的房颤的病因鉴别病因鉴别1)甲状腺功能亢进：患者同时有怕热、多汗、易饥等表现，应注意排除有否甲亢所致。但 患者心室率不快，无水冲脉，无甲状腺肿大等体征，甲亢证据不足，可行T3、T4、TSH等 检查明确。2)瓣膜性心脏病：患者无风湿热及风湿性关节炎等病史，体检无心脏杂音，瓣 膜性心脏病可基本排除。重度二尖瓣狭窄的患者心脏杂
13、音可不明显，但患者无气促等不适表 现，可行心脏彩超进一步明确。3）冠心病：患者年轻，无冠心病危险因素，无胸闷、胸痛 病史，可基本排除。4）高血压病：高血压病患者房颤发生率较高，但该患者无高血压的病 史，可以排除。初步诊疗计划：1.完善相关检查，如血甲状腺功能、心脏彩超等；2.患者房 颤时间超过48小时，期间无窦性心律的证据，在无食道超声检查排除左房血栓的情况下暂 不宜复律治疗。3.予以华法林抗凝、倍他乐克控制心律；4.如排除甲亢等疾病，可考虑近期 行患肺静脉射频消融术。心动过速的鉴别诊断鉴别诊断：1、窦性心动过速：多发生于运动、情绪波动或甲亢或贫血病人，症状呈渐发渐止，发 作时心电图可见窦性P
14、波。2、阵发性房颤：亦可呈突发突止心悸症状，但发作时多可感心律绝对不规整，发作时 心电图可见P波消失，代之以f波。3、阵发性心房扑动：发作时心电图见P波及基线消失，代之以F波，心房频率多为250 350BPM。4、阵发性室性心动过速：除一部分为特发性外，常有心脏器质疾病史，可见到频发室 性早搏，发作时心电图呈宽QRS波群心动过速，伴有室房分离、室上性夺获或心室融合波 等表现。高血压鉴别主要与继发性高血压进行鉴别：1. 肾实质性高血压：患者既往无肾病史，无糖尿病史，故本病可能性不大，可提检肾功 能进一步明确。2. 肾血管性高血压：主要表现为进展迅速或突然加重的高血压，体检时在上腹部或背部 肋脊角
15、处可闻及血管杂音。该患血压增高为慢性，且未闻及杂音故本病可能性不大，必要时 可行肾盂造影以进一步明确。3. 原发性醛固酮增多症：以长期的高血压伴低血钾为特征，可有肌无力、周期性麻痹、 烦渴、高血钠、多尿等症状。该患无上述表现，故可能性不大，可待电解质结果回报后进一 步明确诊断。4. 皮质醇增多症：本病有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增 高等表现，24小时尿中17一羟和17 一酮类固醇增多，该患无上述表现。心动过缓及头晕鉴别心动过缓原因鉴别诊断：1. 生理性原因：老年人心率常在50-60bpm，但活动后心率可较原基础有所提升，该患 者动态心电图提示频繁窦性停搏、交界性逸搏，
16、考虑合并病理性因素；2. 药源性：患者有服用心律平药物史，近期服药史不详，可进一步排除；3. 甲状腺功能低下：患者平素无少动、畏冷等表现，查体皮肤粘膜色泽正常、表情自如，可行甲状腺功能检查进一步排除。头晕原因鉴别：1. 心动过缓：重度心动过缓可致头晕、晕厥等症状，故考虑心动过缓引起头晕可能性大；2. 高血压：患者既往高血压病史，平素未规律服药，但入院时血压仍高，无头晕症状， 考虑单纯由高血压引起头晕可能性小；3. 颈椎病：合并颈部大血管压迫者常见反复头晕，患者体位改变时头晕加重，尚不能完 全排除，颈椎X片有助鉴别。4. 颅内病变：常随病变发展症状进行性加重，常伴头痛及相关压迫症状等，头颅CT有 助鉴别。5.耳源性疾病：梅尼埃氏病等，多表现为眩晕
