多器官功能障碍综合征

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1、多器官功能障碍综合征 (MODS)MODS概述是近代危重症医学研究难点。ICU内导致患者死亡最主要的原因之一。病因 复杂、防治困难、死亡率高。不是独立疾病或单一脏器的功能障碍. 涉及多器官病 理生理变化的复杂的综合征。多器官功能障碍综合征(MODS)机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等 急性损害24小时后，同时或相继出现两个或两个以上系统或器官功能障碍的临床综 合征.-MODS发病基础是全身炎症反应综合征病因：严重感染 各种休克 严重创伤 大面积深部烧伤 大手术致失血、缺水 合并脏器坏死及感染的急腹症 急性坏死性胰腺炎。心肺复苏术后; 挤压综合征. 急 性药物或毒物中毒。诊疗失误 大量输血输

2、液，机械通气诱发MODS的危险因素复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 高龄 大量反复输库血 创伤 严重度评分25分营养不良肠道缺血性损伤外科手术意外事故糖尿病 糖皮质激素 恶性肿瘤 抑制胃酸药物 高血糖、高血钠、高渗血症、高乳酸血症发病机理：MODS发病机制复杂，涉及神经、体液、内分泌和免疫等。目前MODS的确切发病机制不明确-炎症反应失控学说 微循环障碍缺血再灌注”损伤学说 胃肠道损伤学说炎症反应学说MODS发病基础全身炎症反应综合征。正常情况下，感染和组织损伤时，局部 炎症反应对细菌清除和损伤组织修复，具有保护性作用。保护性炎症反应异常放大或 失控时，对机体从保护性转变为损害性，导致自

3、身组织细胞死亡和器官衰竭。感染、 创伤等是机体炎症反应的促发因素，而机体炎症反应的失控，最终导致机体自身性 破坏，是MODS的根本原因。全身炎症反应综合征(SIRS)概念：因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种全身性炎症反应综合征。表 现为播散性炎症细胞活化和炎症介质泛滥，引起全身性炎症反应，造成广泛的组织 破坏，导致MODS。SIRS主要病理生理变化高代谢状态、高动力循环、炎症介质释放 f多器官系统功能不全炎性细胞活化(中性粒细胞、淋巴细胞单核细胞等)，释放生物活性物质：肿瘤 坏死因子、白细胞介素血小板活化因子、集落刺激因子等指 标38C 或 90次/分呼吸20次/分或过度通气使PaCO2

4、12x109/L, 10%代偿性抗炎症反应综合征CAIS ;-感染、创伤等引起SIRS同时，机体也产生内源性抗炎物质下 -调促炎症反应。这些物质的失控性释放称为代偿性抗炎症反 -应综合征。引起机体免疫功能瘫痪。-抗炎介质：转化生长因子B、集落刺激因子IL-4IL-10、IL-.13、下调促炎 反应，控制炎症的过度发展。CARS与SIRS保持平衡，内环境得以维持，不会引起器官功能损伤。一旦发生 SIRS和CARS失衡，将引起内环境失去稳定性，导致组织器官损伤，发生MODS。大量炎症介质释放入循环，刺激炎症介质瀑布样释放，内源性抗炎介质释放过 多免疫瘫痪SIRS和CARS失衡导致MODS可分为3个

5、阶段 局限性炎症反应阶段：诱导炎症细胞向局部聚集，促进病原微生物清除和组织 修复，对机体发挥保护性作用；有限全身炎症反应阶段：少量炎症介质进入循环诱导SIRS，同时，由于内源 性抗炎介质释放增加导致CARS，使SIRS与CARS处于平衡状态，炎症反应仍属生理 性，目的在于增强局部防御作用； SIRS和CARS失衡阶段：表现为两个极端，一一个大量炎症介质释放入循环，刺激炎症介质瀑布样释放，而内源性抗炎介质 又不足以抵消其作用，导致SIRS；一一个极端是内源性抗炎介质释放过多而导致CARS。肠道动力学说肠道是机体最大的细菌和毒素库。肠道可能是MODS患者菌血症的来源。一严重创伤、休克、缺血一再灌注

6、损伤、外科手术应激等均可导致肠粘膜屏障功 能破坏，导致肠道的细菌和毒素的移位，激活肠道及相关的免疫炎症细胞，导致大 量炎症介质的释放，参与MODS的发病。导致炎症反应持续发展，最终引起细胞损伤 和器官功能障碍。缺血再灌注损伤假说-它强调各种休克微循环障碍若持续发展，都能造成生命器官血管内皮细胞和 器官实质细胞缺血、缺氧和功能障碍。各种损伤导致休克引起的器官缺血和再灌注 的过程是MODS发生的基本环节。-炎症细胞激活和炎症介质的异常释放，组织缺氧，肠道屏障功能破坏、细菌 和(或)毒素移位均是机体炎症反应失控的表现，构成了MODS的炎症反应失控的3 个互相重叠的发病机制学说炎症反应学说、缺血再灌注

7、损伤、自由基学说和 肠道动力学说临床特征循环不稳：多种炎性介质对心血管系统作用。病程的早、中期会出现“高排低 阻”的高动力型的循环状态。心输出量增加，外周阻力下降，造成休克而需要用升 压药来维持血压。高代谢全身感染和MODS通常伴有严重营养不良全身氧耗量和能量消耗增加_ (1)持续性的高代谢 代谢率可达到正常的1.5倍以上-(2)耗能途径异常：蛋白分解增加，负氮平衡，O2消耗增加，CO2产生增加；-(3)对外源性营养物质反应差；补充外源营养并不能有效地阻止自身消 耗提示高代谢对自身具有“自噬代谢”。 ，组织细胞缺氧 ：高代谢和循环功能紊乱造成氧供和氧需不匹配，机体组织细 胞处于缺氧状态，临床主

8、要表现是“氧供依赖”和“乳酸性酸中毒 。临床分型速发型：24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍，ARDS+ARF ARDS+ARF+AHF。病因急症重症迟发型：先发生一个器官或系统功能障碍经过一段稳 定的维持时间，继而发 生更多的器官、系统肺内障碍。继发感染或毒素持续存在临床表现:MODS临床表现复杂，取决于器官受累的范围及原发损伤病不同oMODS 病程大约为1421天，并经历4个阶段。第1阶段第2阶段第3阶段第4阶段正常或轻度烦躁急性病容、烦躁一般情况差频死感循环 系统容量需要增加高排容量依赖休克、心输出量下 降、水肿心肌收缩力下降 容量超负荷呼吸 系统轻度呼碱呼吸急促、呼碱 低氧

9、血症ARDS严重低氧血症高碳酸血症、 气压伤肾少尿 利尿剂反应差肌酐清除率下降 轻度氮质血症氮质血症 有血透指征少尿血透时循环不稳定胃肠道胃肠胀气不能耐受食物肠梗阻 应激性溃疡腹泻 缺血性肠炎肝正常 轻度胆汁淤积实验室黄疸临床黄疸肝性脑病中枢神 经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液 系统正常或轻度异常血小板减少WBC t 或/凝血功能障碍不能纠正的凝血功 能障碍代谢高血糖 增加胰岛素量高分解代谢代酸 高血糖酸中毒MODS 诊断国内外尚无统一标准。强调认识早期的器官功能不全，及时进行脏器支持治疗。 器官“正常”与“功能不全”并非界限分明，相当范围重叠与断档.重视器官功能的 发展趋势。只要病人器官功能不

10、断恶化并超过目前公认的正常值范围即可认定“器 官功能障碍”诱发因素+全身炎症反应失常(SIRS或CARS) +多脏器功能障碍即;T、存在严重创伤、休克、感染、延迟复苏等促发MODS的病因； 2、存在全身炎症反应综合征，脓毒症或免疫功能障碍的临床表现； 3、存在 2 个以上系统或器官功能障碍。MODS 区别其他疾病致功能衰竭的特点原发致病因素是急性,非慢性疾病器官退化失代偿时期.受损器官在远隔原发伤部位；初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，大于24小时。发病前器官功能 基本正常，或相对稳定的生理状态，功能损害是可逆,发病机制被阻断，器官功能可 望恢复。器官功能障碍是多发的、进行性的、动态过程病

11、理变化缺乏特异性。MODS需排除的情况：器官功能障碍所致的相邻器官并发症。如恶性肿瘤、系统 性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累MODS的诊断标准系统或器 官诊断标准循环系统收缩压低于90mmHg,持续lh以上，或需药物支持使循环稳 定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2W 200mmHg,胸片双肺浸润，PAWP W 18mmHg或无左房压力升高的证据肾脏肌酐177 口 mol/L伴有少尿或多尿，或需血液净化治疗肝脏胆红素34 口mol/L，转氨酶升咼 2倍正常值，或有肝昏 迷胃肠上消化道出血400ml/24h,消化道穿孔或坏死，胃肠蠕动消 失不能耐受食物5天血液血小板50X 10 9

12、/L或降低25%，或出现DIC代谢不能为机体提供能量，糖耐量降低，需用胰岛素；骨骼肌萎 缩、无力中枢神经 系统格拉斯哥昏迷评分7分系统或器官功能不全功能衰竭循环系统收缩压低于90mmHg,持续1h以上，需药物支持使循环稳定呼吸系统低氧血症需机械支持3-5天进行性ARDS需PEEP10cmH O2肾脏肌酐177 fL mol/L伴有少尿需血液净化治疗肝脏胆红素34-50 l mol/L出现黄疸，胆红素272-340 lmol/L转氨酶升高2倍正常值胃肠腹胀不能耐受食物5天应激性溃疡需要输血，胆囊炎血液血小板v50X 10 9/L或降低25%,出现DIC中枢神经系意识模糊，定向力障碍进行性昏迷统表

13、1欧洲危重病学会制定的SOFA评分系统Table 1 SOFA 吕ending 冲 dm of ES OfJf器Pi) JFO? mm H g)30 mirhfc( x IO91 心血管ffiftS (mmHg)fWE L551G画屛JH分)13- I!LJ- 126- 9 6肾脏MO、IE17b潮如440、440注:P2/FO：动脉氧分压耳吸入氧浓度比值;使用肾上腺素药物乞少1 h制孙单位为Uy ks-1 - inJlf 1MODS中，肺最先受累且衰竭发生率最高 发生时创伤、感染后2472小时间发生率83%100%轻者ALI，重者ARDS主要表急性呼吸窘迫综合征*:进行性呼吸困现难、低氧血症

14、（Pa0250mmHg ）呼吸窘迫等。分期1. 渗出期 24-96h2. 增生期 3-7d3. 纤维化期 7-10dALI/ARDS具有以下临床特征急性肺损伤（acu te lung injury, ALI）诊断标准：急性起病；Pa02/Fi02W300mmHg（不管PEEP水平）；胸片示双肺纹理增 多，边缘模糊，斑片状或大片状密度增高影等间质性或肺泡性水肿、浸润影；PCWP W18mmHg,或无左心房压力增高的临床证据。ARDS： Pa02/Fi02W200mmHg，其它项目均与 ALI 相同，但其临床表现比ALI严重。肾功能衰竭发40%55%，仅次于肺和肝生率主要表现少尿、无尿、氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱等，严重时需透析。肝功能障碍发仅次于肺生率发生时间在肺肾之后或最先主要表现消化道症状、黄疸、出血、肝臭意识障碍 肝性脑病（4度）检查转氨酶升咼，胆红素升咼,DIC 等病生理急性胃粘膜病