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1、XXX养老院院民服务质量满意度调查表Q1:您的性别：O男 O女Q2 您的年龄：O 60-65 ; O 66-70 ; O 7175;O 76-80 ; O 80 以上Q3:您目前的身体健康状况怎么样？O 很差，久治难愈；O 术后康复；O 多病，可以治好；O还行，小毛病；O非常健康Q4:您目前的月收入如何？ O 2000;O 2001-4000 ； O 4001-6000 ； O 6001-8000Q5:您入住敬老院的原因？O身体状况需照顾O缺少伴侣O家庭成员相处不太好O减轻子女负担O敬老院环境好，适合养老O其他Q6:您选择敬老院的因素（可多选）？环境优美护工服务周到 定价合理距市中心近距家近交
2、通便利 其他Q7:您入住敬老院的时长？O1年以下O 1-3 年O 3-5 年O 5年以上Q8:您认为在自己居住的敬老院内，应设立哪些老年活动服务设施？ 电视室或录像室棋牌室 阅览室 健身房或康复室茶室 谈心室 带草坪的户外活动场所（如小型操场） 其他Q9您所在敬老院为你们举办文娱活动的频率？O 一个星期一次O 个月一次O无O 无定期Q10据您了解，目前您所在的敬老院提供的日间服务具体有哪些？（可多选） 钟点工 日间生活照料休闲娱乐 健身、保健 知识讲座 其他Q11:您认为还需要添加哪些养老服务项目？（可多选） 家政餐饮 康复 聊天 健身 娱乐 医疗保健 其他Q12敬老院有什么健康护理？（可多选
3、） 测血压 量体温 测心率 测血糖Q13敬老院服务人员为您做健康护理的频率？O 一天一次O 三天一次O 个星期一次 O 其他Q14：希望所在的敬老院需要在哪方面提高养老服务？O健全服务设施O 提高工作人员素质O 完善服务项目O 其他Q15：您对敬老院住宿条件满意程度？O A很满意O B满意Oc 般Od不满意Oe很不满意Q16:您对敬老院膳食条件满意程度？OA很满意OB满意Oc 般Od不满意Oe很不满意Q17:您对敬老院内部环境的满意程度？A.很满意B.满意C.一般D.不满意E.很不满意Q18:您对敬老院康乐设施的满意程度？OA很满意OB满意 Oc 般 Od不满意Oe很不满意O 4000以上Q1
4、9您所居住的敬老院收费标准？O 1000-2000 O 2000-3000 O 3000-4000Q20您所居住的敬老院的收费标准合理吗？O合理O不合理根据实际情况相应填涂上）Q21:养老服务 （按照1-5星程度依次递增，Q21.1你对提供的饭菜满意吗?Q21.2您对敬老院住宿条件的满意吗?Q21.3勤给老人换洗衣服吗?Q21.4常给老人的头发、指甲修剪吗?Q21.5经常给老人提供健康指导和用药建议吗?Q21.6常进行体温、脉搏、血压等指标检测吗?Q21.7协助老人进行康复训练吗？Q21.8经常陪老人公园散步吗?Q21.9常陪老人聊天沟通吗?Q21.10经常组织老人娱乐活动吗?Q21.11经常
5、举办心理知识辅导讲座吗?Q22服务体验 （按照1-5星程度依次递增,根据实际情况相应填涂上 ）Q22.1服务收费价格合理吗?Q22.2生活环境舒适吗?Q22.3生活服务便利吗?Q22.4生活开心充实吗?Q22.5与院内其他人相处融洽吗?Q22.6得到了人们关心吗?Q23品牌权益 （按照1-5星程度依次递增，根据实际情况相应填涂上）Q23.1你已经在这里住了很久了吗?Q23.2你对该敬老院熟悉吗?Q23.3在老人中口碑好吗?Q23.4你觉得服务热情吗?Q23.5你觉得服务周到全面吗?Q23.6你觉得服务人性化吗?Q23.7身边很多老人都选择该敬老院吗?Q23.8您愿意在这里继续养老吗?Q23.9 您愿意将该敬老院推荐给朋友吗？Q23.10 您觉得您的生活质量如何？Q23.11 您对敬老院总体服务质量满意吗？
