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1、内分泌系统疾病合理用药?糖尿病药物合理应用?甲状腺激素和抗甲状腺药糖尿病药物合理应用糖尿病概念：糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺点及（或）其生物效应降低（胰岛素抗击）引发的以高血糖为特点的慢性、全身性代谢性疾病。慢性高血糖将致使人体多组织，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害、功能不全和衰竭。糖尿病的病因：?糖尿病的病因和发病机制尚未完全说明。本病是复合病因引发的综合症，是包括遗传及环境因素在内的多种因素一起作用的结果。?一、遗传；?二、病毒感染许多糖尿病发生于病毒感染后，例如风疹病毒、流行性腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、腺病毒等，可能与病毒性胰岛炎有关。糖尿病的病因：?三、自身免疫部份糖尿病人血清中发
2、觉抗胰岛3细胞抗体，给实验动物注射抗胰岛3细胞抗体能够引发糖耐量异样，病理检查也可看到胰岛中有淋巴细胞和嗜酸细胞的浸润等现象。?四、其它诱因：饮食适应、肥胖、睡眠、情绪糖尿病伴发疾病患病率我国糖尿病慢性并发症特点?我国糖尿病慢性并发症患病率已达到相当高的水平?心血管疾病已经成为糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症?肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几糖尿病的诊断及分型糖尿病的诊断糖尿病前期诊断糖尿病分型糖尿病诊断标准糖尿病前期诊断：?糖尿病前期是指第一显现血糖和（或）负荷后血糖升高，但仍未达到糖尿病诊断标准.也称葡萄糖调剂受损（IGR）?现在能够通
3、过以下方式进行干与：运动、减轻体重，以使整体重达到近乎正常的水平，规律锻炼，和均衡饮食。糖尿病前期：?空肚血糖调剂受损（IFG）?糖耐量减低（IGT）?二者能够同时存在IGR（IFG、IGT）的血糖诊断标准对诊断标准的说明1、糖尿病诊断是依据空肚、任意时刻或OGTT中2小时血糖值2、空肚指至少8小时内无任何热量摄入3、任意时刻指一日内任何时刻，不管上次进餐时刻及食物摄入量4、OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如用1分子结晶水葡萄糖,那么为克）5、在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必需在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，那么需在随
4、防中复查明确6、急性感染、创伤、循环或其他应激情形下可显现临时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激事后复查OGTT实验?早饭空肚取血（空肚8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，那么为克）?实验进程中不喝任何饮料、不吸咽、不做猛烈运动，无需卧床?从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空肚及2小时血）?血标本置于含氟化钠（6%）/草酸钠（3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4C?当即或及早分离血浆及测定血糖（不该超过3小时）?实验前3日每日碳水化合物摄入量很多于150克?实
5、验前停用阻碍OGTT的药物如避孕药、利尿剂、3-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT糖尿病分型：?I型糖尿病?n型糖尿病?其他特殊类型糖尿病?（1）胰腺疾病；（2）内分泌疾病；（3）药源性或化学物引发者，（4）胰岛素或其它受体异样；（5）某些遗传综合征；（6）其它糖尿病分型：?怀胎期糖尿病?怀胎糖尿病是指怀胎进程中第一次发觉的任何程度的糖耐量异样。其发生率约百分之一到三。怀胎前已知有糖尿病者称之为糖尿病归并怀胎。大部份病人（约70%）在临盆后糖耐量恢复正常，小部份病人临盆后仍有糖尿病或糖耐量异样。因此应在6周后复查，确信其归属及分型，并长期追踪观看。怀胎糖尿病的
6、多发人群?高龄孕产妇国外资料说明，年龄在40岁及以上的妊妇发生怀胎期糖尿病的危险是20-30岁妊妇的倍。我国的资料分析亦说明妊妇年龄超过30岁以后，怀胎期糖尿病发病率增加且发生时刻提早。多胎次孕产妇国外报导产次越多，怀胎归并糖尿病的危险度越高，产次超过3次时，孕产妇的糖尿病发病危险增加到倍以上。怀胎糖尿病的多发人群：?有家族史的孕产妇有糖尿病家族史的孕产妇发生糖尿病的危险性远高于无家族史的孕产妇，且亲缘关系越近，发生怀胎期糖尿病的危险性越大。?肥胖孕产妇孕前肥胖及超重者是怀胎期糖尿病的危险因素。尤其是中重度肥胖的孕产妇，其发生怀胎期糖尿病的危险性可为体重正常者的倍。怀胎糖尿病的多发人群：?高血
7、压家族史的孕产妇亦为怀胎归并糖尿病的高危对象，这是与高血压患者一样，常伴胰岛素抗击，而且这种抗击有遗传特点。2型糖尿病?占糖尿病者中的90%左右?中、老年起病，近来青年人亦开始多见?肥胖者多见，常伴血脂紊乱及高血压?多数起病缓慢，半数无任何病症，在筛查中发觉?发病初大多数不需用胰岛素医治其他特殊类型糖尿病：八个亚型?3细胞功能的遗传缺点：常染色体或线粒体基因突变致胰岛3细胞功能缺点使胰岛素分泌不足?胰岛素作用的遗传缺点：严峻胰岛素抗击、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特点?胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他?内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴
8、综合征、胰升糖素瘤、嗜铭细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他?药物或化学物诱导?感染：先本性风疹、巨细胞病毒感染及其他?免疫介导的罕有类型?伴糖尿病的其他遗传综合征糖尿病的并发症1.急性并发症：乳酸性酸中毒糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、2.慢性并发症(1)大血管病变(2)微血管病变A.糖尿病肾病B.糖尿病性视网膜病变(3)糖尿病神经病变(4)糖尿病皮肤病变(5)糖尿病足糖尿病医治糖尿病教育饮食医治运动医治血糖监测药物医治(口服降糖药、胰岛素)糖尿病医治的原那么和代谢操纵的目标?纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以避免急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险?提高糖尿病患者的生活质
9、量和维持患者良好的感觉是糖尿病医治目标中不可缺少的成份?考虑到患者个体化的要求并非可忽略患者的家庭和心理因素?综合性的医治?饮食操纵、运动、血糖监测、糖尿病自我治理教育和药物医治?降糖、降压、调脂、改变不良生活适应饮食医治的目标和原那么?操纵体重在正常范围内，保证青青年的生长发育?单独或配合药物医治来取得理想的代谢操纵?饮食医治应尽可能做到个体化?热量分派：2025%脂肪、5060%碳水化合物、1520%蛋白质?食盐限量在6克/天之内，尤其是高血压病人?限制饮酒，专门是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人?钙的摄入量应保证天以减少发生骨质疏松的危险性?(少吃甜食)?怀胎的糖尿病患者应注意叶酸
10、的补充以避免新生儿缺点糖尿病的医治-口服降糖药(OAD)磺月尿类双月瓜类-糖昔酶抑制剂曝陛烷二酮类非SU类胰岛素促泌剂磺期(SU)类促胰岛素分泌剂?作用机理：刺激细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平?经常使用药物：格列唾酮?临床应用：经饮食和运动医治24周以上，血糖尚未操纵的2型病人，可单独或与其他OAD或与胰岛素联合利用?禁忌症：?1型糖尿病?糖尿病并发酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸性酸中毒?已有明显心、脑、肝、肾、眼部并发症者?2型糖尿病症人伴应激状态者(如感染、手术、创伤、怀胎等)双月H(BG)类药物?作用机理：抑制肝脏葡萄糖产生、延缓肠道吸收葡萄糖、增强胰岛素灵敏性?种类剂量：二甲双月瓜?
11、适应症：以2型糖尿病病人为主，也可配合胰岛素用于1型患者?禁忌症：?肝肾功能损害者?怀胎?低血氧状态：如心衰、休克、脱水、严峻感染、手术、心梗等?酗酒?活动性溃疡病-糖昔酶抑制剂(-GDI)?作用机理：延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖种类剂量：阿卡波糖?临床应用：用于1型、2型糖尿病病人，要紧降低餐后血糖，关于空肚血糠也有间接作用?禁忌症：?肠道炎症、慢性肠道疾病或消化不良、肠阻塞、腹水等?肝肾功能异样者?急性感染发烧者?妊妇、儿童?酗酒者非SU类胰岛素促泌剂?作用机理：通过ATP灵敏的钾通道关闭和钙通道的开放，增加细胞内钙离子浓度而刺激胰岛素释放?种类剂量：瑞格列奈?临床应用：类似S
12、U类，起效较快，通常在进餐时服用?禁忌症：类似SU类，但对肾功能阻碍少胰岛素增敏剂（TZD）?作用机理：属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抗击而增强胰岛素的作用?种类剂量：口比格列酮?临床应用：?胰岛素抗击：TZD与双月瓜类或磺月尿类合用可改善2型糖尿病病人的胰岛素灵敏性，也可改善3细胞功能?2型糖尿病病人每日利用胰岛素40U,而HBA1C者?禁忌症：肝功能损害者选择降糖药物的注意事项?肥胖、副作用、过敏反映、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可阻碍药物选择?联合用药宜采纳不同作用机制的降糖药物?口服降糖药物联合医治后仍不能有效地操纵高血糖，应采纳胰岛素与降糖药的联合医治或单独胰岛素医治?三种降糖
13、药物之间的联合应用的平安性和花费-效益比尚有待评估?严峻高血糖的患者应第一采纳胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖取得操纵后，可依照病情从头制定医治方案糖尿病的医治胰岛素?正常人胰岛素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌?基础胰岛素分泌占全数胰岛素分泌的40-50%，其要紧的生理作用是调剂肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平稳?餐时胰岛素的要紧生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和增进进餐时吸收的葡萄糖的利用和贮存经常使用胰岛素制剂和作用特点胰岛素替代医治2型糖尿病的胰岛素补充医治2型糖尿病病程的初期：当血糖较高时采纳胰岛素医治可纠正葡萄糖毒性。随后
14、，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食操纵和口服药物医治在2型糖尿病病程的晚期：大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖取得良好的操纵。在口服降糖药慢慢失去操纵血糖能力的时候，可采纳口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合医治。当联合医治成效仍差时，可完全停用口服药，而采纳每日多次胰岛素注射医治或持续皮下胰岛素输注医治（胰岛素泵医治）。现在胰岛素的医治方案同1型糖尿病2型糖尿病的医治程序2型糖尿病的医治程序（续）2型糖尿病操纵目标格列唯酮?格列唯酮为第二代磺月尿类药物。经口服后吸收快而且完全，半衰期最短，仅为12小时,8小时后血液中已无法测出，而且它的分解产物也没有降糖作用。格列唯酮最大的特点是它95
15、%通过胆汁排出，自肾脏排出的比例不足5%,不受肾功能的阻碍。而且作用温和，很少引发低血糖症。故格列唾酮是糖尿病归并肾病患者的首选药物。格列唾酮尤其适用于老年和有轻、中度糖尿病肾病患者及已有肾功能不全而肝功能良好的糖尿病患者。适用于老年糖尿病和糖尿病伴轻、中度肾功能消退，及服用其他磺月尿类药物反复发生低血糖者。一样每日剂量为30120毫克，分23次餐前30分钟口服。?总结：磺月尿类用药一样是在饭前半小时用药，多用于非肥胖型2型糖尿病，从小剂量开始,两种磺月尿类药物不宜联合用药，如此易引发低血糖。此类药物对胰岛功能丧失的病人没有作用。瑞格列奈此类药物降血糖作用快而短，餐后2小时以后大体无作用，可不能刺激基础胰岛素的分泌，要紧用于操纵餐后血糖，适应于基础血糖正常的患者。因此,利用甲苯酸类药物必需在基础血糖正常时才能利用,不然,若是基础血糖高,餐后
