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1、编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页 共1页隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表工程名称：翼城南梁110kV输电线路工程致：山西锦通工程项目管理咨询有限公司临汾工程监理项目部:G1 号基础，基础形式（台阶式 ），降基面（0m），基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。 A腿项目部专职质检员:刘双阳 施工队质检员: 邢建业 2013年 9 月 28 日B腿项目部专职质检员: 刘双阳 施工队质检员: 邢建业 2013年 9 月 28 日C腿项目部专职质检员: 刘双阳 施工队质检员: 邢
2、建业 2013年 9 月 28 日D腿项目部专职质检员: 刘双阳 施工队质检员: 邢建业 2013年 9月 28日 以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证序号监理检查内容标 准检查结果允许误差（mm）ABCD1土质、岩石性能符合设计要求土质土质土质土质2坑深尺寸（mm）+100、-30设计值：3200320032003200实测值：32353230323532403立柱、底板断面尺寸（mm）立柱：-0.8%设计值：10001000100010001000100010001000实测值：10031003100310021002100310021002底板-0.8%设计值：380038
3、00380038003800380038003800实测值：380238023803380338033803380338024砂、石含泥量砂5%、石1.5%、泥块0.7%符合要求符合要求符合要求符合要求5地脚螺栓或插入角钢、主筋规格、数量、长度（mm）地脚螺栓或插入角钢设计值：M424M424M424M424实测值：M424M424M424M424主筋10设计值：22（3290）422（2800）1625（3290）422（2800）1622（3290）422（2800）1625（3290）422（2800）16实测值：22（3292）422（2801）2422（3294）422（2803）2
4、422（3295）422（2804）2422（3295）422（2804）24箍筋10设计值：8（3881）118（3127）108（3881）118（3127）108（3881）118（3127）108（3881）118（3127）10实测值：8（3881）118（3127）108（3881）118（3127）108（3881）118（3127）108（3881）118（3127）10地栓箍筋10设计值：12（1509）512（670）512（1509）512（670）512（1509）512（670）512（1509）512（670）5实测值：12（1509）512（670）512（150
5、9）512（670）512（1509）512（670）512（1509）512（670）56地脚螺栓及钢筋绑扎（mm）主筋：5 箍筋：10 +2 +2+3 -5 +1 +4 +4 +2 7地脚螺栓露出顶面高度（mm）+8、-4设计值：150150150150实测值：1511531521528钢筋保护层厚度（mm）-5设计值：70707070实测值：716968709地脚螺栓小根开（mm）2设计值：260260260260实测值：26126026226110模板支撑质量牢固可靠牢固可靠牢固可靠牢固可靠牢固可靠11钢筋表面质量干净、平直干净、平直干净、平直干净、平直干净、平直12坑口、坑底清理坑口
6、边0.5m内无积土坑底无杂土杂物基坑清理干净基坑清理干净基坑清理干净基坑清理干净13焊接钢筋位置避开受力最大处，错开布置符合要求符合要求符合要求符合要求14坑中心根开、对角线尺寸（mm）螺栓式1.6设计值：ABBCCDDAACBD插入式0.8584058405840584082598259高塔0.6实测值：584258415842584082608259A腿监理意见: 监理工程师：年 月 日B腿监理意见: 监理工程师：年 月 日C腿监理意见: 监理工程师： 年 月 日D腿监理意见: 监理工程师：年 月 日隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表工程名称：翼城南梁110kV输电线路工程致：山西锦通工
7、程项目管理咨询有限公司临汾工程监理项目部:N18号基础，基础形式（台阶式 ），降基面（0m），基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。 A腿项目部专职质检员:刘双阳 施工队质检员: 邢建业 2013年 8 月 21 日B腿项目部专职质检员:刘双阳 施工队质检员: 邢建业 2013年 8 月 21 日C腿项目部专职质检员: 刘双阳 施工队质检员: 邢建业 2013年 8 月 21 日D腿项目部专职质检员: 刘双阳 施工队质检员: 邢建业 2013年 8 月 21 日 以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证序
8、号监理检查内容标 准检查结果允许误差（mm）ABCD1土质、岩石性能符合设计要求土质土质土质土质2坑深尺寸（mm）+100、-30设计值：2000200020002000实测值：20402035202520253立柱、底板断面尺寸（mm）立柱：-0.8%设计值：600600600600600600600600实测值：601601601602601603600601底板-0.8%设计值：20002000200020002000200020002000实测值：200120022003200420012003200120034砂、石含泥量砂5%、石1.5%、泥块0.7%符合要求符合要求符合要求符合要
9、求5地脚螺栓或插入角钢、主筋规格、数量、长度（mm）地脚螺栓或插入角钢设计值：M244M244M244M244实测值：M244M244M244M244主筋10设计值：16（2290）416（2149）1216（2290）416（2149）1216（2290）416（2149）1216（2290）416（2149）12实测值：16（2291）416（2150）1216（2292）416（2148）1216（2290）416（2148）1216（2292）416（2153）12箍筋10设计值：6（2231）106（1688）96（2231）106（1688）96（2231）106（1688）96（
10、2231）106（1688）9实测值：6（2231）106（1688）96（2231）106（1688）96（2231）106（1688）96（2231）106（1688）9地栓箍筋10设计值：6（887）46（360）46（887）46（360）46（887）46（360）46（887）46（360）4实测值：6（887）46（360）46（887）46（360）46（887）46（360）46（887）46（360）46地脚螺栓及钢筋绑扎（mm）主筋：5 箍筋：10 +1 +2+4 -3 +1 +2 +4 +2 7地脚螺栓露出顶面高度（mm）+8、-4设计值：100100100100实测值：1021011031038钢筋保护层厚度（mm）-5设计值：70707070实测值：706969689地脚螺栓小根开（mm）2设计值：160160160160实测值：16116216216010模板支撑质量牢固可靠牢固可靠牢固可靠牢固可靠牢固可靠11钢筋表面质量干净、平直干净、平直干净、平直
