《病案统计室管理新版制度》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病案统计室管理新版制度（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、病案记录室管理制度一、病案保管制度（一）病房病历管理规定1. 凡出院（死亡）72小时后日勺病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在 病历归档后到病案室办理。2. 患者勺住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者勺 化验单（检查报告）医学影象检查资料等检查成果后24小时内归入住院病历；病历已 回病案室勺成果检查单，要到病案室补贴。3. 住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保 管。病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。4. 病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、 窃取病历资料。除波及对患
2、者实行医疗活动勺医务人员及医疗服务质量监控人员外，病 人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如盗窃、抢夺）获取勺病历资料视为无效。5. 因医疗、科研、教学需要查阅病历勺，必须持科室副主任医师以上签名勺借阅 单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理 借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规惩罚。6. 严禁我院医务人员违背规章制度协助患者复印或者复制病历勺有关资料，一经 发现将严肃解决，其导致勺不良后果自负。（二）病案室病历管理规定1. 凡出院（死亡）72小时后勺病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在 病历归档后到病案室办理。2. 只容许患者本人或其代
3、理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历日勺有关资料。3. 规定复印者需出具有效证明，到医务科申请、登记备案，医务科负责审批后， 持医务科开出勺简介信到病案室按章办理复印有关资料事宜。4. 复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复 制勺病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印记方视为有效。5. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除波及对患者实 行医疗活动勺医务人员及医疗服务质量监控人员外，其她任何机构和个人不得擅自查阅 患者勺病历。夕卜单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查 阅。6
4、. 病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须 借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规惩罚。7. 为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室商定期间，由病案室准时提 供，每次借阅不得超过30份，并保存在病案室指定勺柜内，一种月后归档。8. 病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照物价部门规定向申请者收 取工本费。二、病案复印和封存制度（一）病历复印勺内容规定根据中华人民共和国医疗事故解决条例和医疗机构病历管理规定等法规。 病案室可觉得申请人复印或者复制勺病历资料涉及：门（急）诊病历勺住院志（即入院 记录X住院病历中勺住院志（即入院记录）体温单
5、、医嘱单、化验单（检查报告）医 学影像检查资料、特殊检查（治疗）批准书、手术批准书、手术及麻醉记录单、病理报 告、护理记录、出院记录。病案室不可觉得申请人复印或者复制B勺病历资料涉及：病程记录、死亡病例讨论记 录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录。（二）病历复印勺环节 患者本人或其代理人 死亡患者近亲属或其代理人 保险机构 公安、司法机关持出院证明和有效身份证明到病案记录室申请、登记、审批到病案室复印窗口复印、盖章、交费（三）病历复印者应当提供勺证明材料!申请人类别111规定提供的证明材料：1! j=fczr fy J, a k!患者本人患者的有效身份证明1I患者代理人|患者的有效
6、身份证明1代理人日勺有效身份证明i患者与代理人关系勺法定证明|i死亡患者近亲属i11患者死亡证明！近亲属勺有效身份证明i代理人是死者近亲属勺法定证明死亡患者近亲属代理人1患者死亡证明1近亲属日勺有效身份证明i代理人勺有效身份证明|死者与近亲属关系勺法定证明！代理人与近亲属关系勺法定证明！1保险机构保险合同复印件有效身份证明患者（死者亲属）或代理人批准勺法定证明i公安、司法机关法定证明有效身份证明：1（四）病历封存B勺解决程序患者提出病历封存-医务人员报社工部-告知病案记录室-封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存。（病案室留复印件）封存病历复印件病案记录室盖章医患双方在场双方签字封存。L
7、（病案室保存原件）三、病历终末质量检查制度1、病案终末质量检控工作在主管院长和“病案管理委员会勺领导下开展工作。2、按照卫生部勺病历书写基本规范和卫人委勺“病历缺陷原则严格检查每 一份病历，将每份病案中浮现勺错误和缺漏写在“病案质量评估表上（见下表）同步 在表上为该病案评分。3、将每份登记表勺内容输入电脑，经电脑解决，作出错误分类记录和评分排序， 成果交医院质控科，作为奖惩根据。4、病案中有重要错误者要告知主管医生或护士尽快改正，严格杜绝不合格病历保存。住院病案质量评分原则住院号：姓名：科室:医师：分数（级别）:原则分值项目病案首页25入院记录欠缺内容及扣分标准大欠缺扣分原则L缺病案首页L.乙
8、级.1缺重要医疗信息3项/传染病漏报乙级丽主任签名一-j缺入院记录/病历由实习生书写丙级扣分扣分 原则!缺病理诊断/过敏药物/出院诊断/医！.：院感染/手术、操作名称：2一般项目空白或错误T/项i缺主治医生7住院医生签名i 2/处一般项目不全0.5/项扣分缺主诉/现病史/体格检查/或三者i 有重要内容漏掉，影响诊断、治疗i 及急救._J, 未在24小时内完毕i主诉与现病史不符i缺既往7个人/婚育/月经/家族史 j 体检漏掉系统/重要阳性体征/专科i 状况！乙级5一3 2/项乙级主诉书写有缺陷L.1.Ji发病诱因未记/重要疾病发展/诊治过i刃项ij程记述不清/缺重要阴性症状j2,项j一-症状记述
9、不圣（如疼痛五要素等了一 T 【一内容过度简朴有关内容严重缺漏一一一一 一一1 .1/项.jI缺鉴别诊断（漏掉重要阴性体征）11/项|专科状况书写有缺陷4缺辅助检查!2缺初步诊断辅助检查记录不完整/抄写不精确0.5/项 i!严重缺陷/无主治或住院医生签名！ 2/项!缺病程记录丙级i平常病程记录未准时完毕2/次35病程记录入院8小时内未完毕初次病程记录5卜初次病程记录无主治医生签名2缺新入院病人头3天持续病程记录病危1天、病重2天无病程记录乙级乙级1-无病情变化/更改治疗/异常检查、检 查成果/重要医嘱修改记录或分析、解 决意见2/处1-专科病历缺专科状况记录乙级有非本科病无记录或解决意见2病危
10、/死亡无急救记录（放弃急救除 外）乙级急救记录漏记或迟记或错误2/处缺转出/入科记录乙级住院超过1个月无阶段小结i乙级不准时书写/书写有缺陷2/处缺初次病程记录/拟诊讨论（无诊断初步诊断/鉴别诊断不规范.2/项.划据或应有而无鉴别诊断#诊断筹乙级1 i诊断根据/鉴别诊断根据不充足i 2/项缺交/接班记录.缺特殊检查/治疗操作记录.缺死亡讨论记录I.4/次.L I_Ii.-5-i. i乙级ij记录书写有缺陷I 1/处危重、疑难病例无副高以上医生查 房记录乙级L出院前记录无上级批准出院意见2 有创检查/特殊检查无上级医生批 准记录3L2诊断性治疗无科主任审批批准记 录3L记录无王治医生签名限期危重
11、、高难手术无术前讨论/ 择期手术无术前小结乙级书写不规范/无主治医生签名1/项无大手术前讨论/非急诊手术术前 小结3手术前1天（工作日）无病程记录2缺手术前上级医生查房记录乙级1L术前无手术者/麻醉师看病人记录2缺手术/麻醉记录单丙级手术记录明显缺陷/缺手术后记录3/项无术后3天持续记录.乙级.麻醉记录有缺陷H.1/处.缺三级医生查房记录/无病危1次/初次上级医生查房记录超过48小时3j j天*重1次/2天机级医师查房j乙级j j未按规定期间查房/记录有缺陷j 1/次j记录未查房写手术记录/术后3天无上5 j j未及时写手术后记录/记录有缺陷j 1/项S级查!院记录辅助检查基本规定和医嘱单 知
12、情批准书出院（死亡）记录未在24小时内 完毕5出院（死亡）记录有缺陷2/项缺对诊断、治疗有决定作用日勺检查 报告单乙级缺一般病理报告单（出院未回除外）2入院48小时无血尿常规化验单3L有医嘱/病程/输血无检查报告单 报告单排列/粘贴/标示/书写不规范1/项0.5/处病历、病程记录拷贝致原则错误乙级反复拷贝/医嘱书写不规范/错字1/处-摹仿或替代她人签名4/处L缺医嘱时间或签名2/处整页病历缺失/由她人代写并代 签乙级P1潦草不识/排版不合格/楣栏缺漏2/处修改正多/非钢笔或签字笔书写5 打印记录无手签/不规范涂改 2/处缺出院小结/死亡小结j乙级!无住院医生/主治医生签名4 6!缺手术/特殊检查（治疗）知情批准1!书！11乙级11111项目缺漏/内容书写有缺陷11/项i知情批准书无患者或被授权者签1 11i名i11乙级1i1无2级医生签名3/处i放弃急救/尸体解剖无患者或授权1i者签名11有创诊治/输血/自动出院/放弃急救|i无患者或授权者签名i111 5 1113L1111自备/自费药物应用无患者或授权者i:批准及签名|1/项6!缺护理记录单!乙级!无过敏实验记录8护理记录IL未按护理级别规定记录.I缺术前、术中护理记录3 一医嘱执行时间与规定不符i 1/处!重症护理记录不全、记录不及时 ！ 1/处i病情变化记录缺项i 1/处!术中记录单敷料、器械薮核对不清！ 1
