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1、成都中医药大学附属医院肾病科护理查房主讲实习生：林兰（成都中医药大学护理学院本科实习生）查房目得：观察患者病情变化，配合医生治疗，以及完善病情记录。学习本病护理常规基本资料:姓名：陈倩生源地：四川省成都市青羊区群与街7号性别：女家庭住址：四川省成都市青羊区群与街7号年龄：27岁发病节气：大雪后婚姻状况：未婚入院时间：2013-12-2009:41民族：汉族记录时间：2013-12-2010:00职业：无业病史陈述者：患者本人主诉：反复眼睑水肿及双足背水肿3+年，双侧髋关节疼痛1+年现病史：患者3+年前无明显诱因出现双眼睑及双下肢足背凹陷性水肿，同时伴泡沫尿，劳累后感腰痛，遂于当地医院就诊，测血
2、压：155/?mmHg，诊断为“慢性肾炎”，具体治疗不详，自述效果不明显，后自行至“四川省人民医院”住院，诊断为“肾病综合征”，住院期间经肾穿刺活检，提示：“IgA肾病、肾功能不全”，予正规糖皮质激素抗炎抑制免疫，口服泼尼松（开始计量55mg,逐渐减量至停服）、环磷酰胺冲击治疗（具体不详），配合用钙尔奇D及其她对症治疗（具体不详），好转后出院。其后于我院门诊规律治疗，坚持用药，先后服用金水宝胶囊护肾；钙尔奇D补钙；施慧达降血压；别嘌醇片降尿酸；黄葵胶囊、肾炎康复片等减轻蛋白尿；交替服用药用炭、肾衰宁及尿毒清颗粒促进毒素从肠道排出等对症治疗，血肌酐长期控制在120130umol/L。1+年前，患
3、者出现双髋关节疼痛，在“四川省骨科医院”经X光片检查诊断为“双侧股骨头坏死”，予专科治疗。5月前患者复查肾功肌酐320umol/L，入院治疗，予肾康注射液、脉血康、参芎葡萄糖注射液，金水宝胶囊、药用炭、肾炎康复片、叶酸片、多糖铁复合物、皮下注射重组人促红素注射液、蔗糖铁注射液、复方a-酮酸片、别嘌醇片、盖三醇、钙尔奇D、施慧达等治疗后好转出院。1天前患者在我院门诊复查生化示：血肌酐836、8umol/L，尿酸348umol/L，尿素氮23、9umol/L；24h尿蛋白定量：1916、4mg；血常规：红细胞2、74*1012/L，血红蛋白80g/L。为求进一步治疗，今日门诊以“慢性肾功能衰竭肾性
4、贫血”收入我科住院。既往史：1年前于华西医院行“细毛腺囊肿手术”，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生并长期居住于成都，无疫区接触史。否认烟酒不良嗜好。672630月经史及婚育史:142013-12-10，未婚家族史:否认家族遗传病史。体格检查：T:36、5。C,P：72次/分，R:17次/分，BP;160/111mmHg,身高：162cm,体重：44kg。入院症见:神清神可，面色少华，乏力，双眼睑水肿，偶咳嗽，无痰，无发热，无胸闷气紧头晕头痛，纳眠可，昨日小便量约1200ml，大便调。内科查体：神志清楚
5、,发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。步入病房。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，五官端正，睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球运动正常，双眼睑轻度水肿，耳廓无畸形，外耳道通畅无异常分泌物，乳突区无压痛，鼻腔通畅无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹部前正中线上纵行排列3个约1cm得手术瘢痕，全腹软，无反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下
6、未触及，肝肾区无明显叩击痛。脊柱无畸形，无压痛，活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理征未引出。肛门及外生殖器未查。辅助检查：2013-12-19四川省中医院生化全套：钾5、35mmol/L，血肌酐836、8umol/L，尿酸348umol/L，尿素氮23、9umol/L。24h尿蛋白定量：1916、4mg。血常规：RBC2、74*1012/L，HGB80g/L。诊断：中医诊断：肾衰竭气阴两虚，浊瘀互结西医诊断：1、慢性肾功能衰竭，肾性贫血，肾性高血压，肾性骨病;2、双侧股骨头坏死。入院后予肾病内科护理常规，一级护理，低盐低脂优质低蛋白饮食，治疗上予金水宝、肾炎康复片、肾康注射液补肾，药用
7、炭片吸附内毒素，施慧达降压，脉血康、参芎葡萄糖注射液改善循环，叶酸、促红素、多糖铁复合物等改善贫血，盖三醇、钙尔奇D补钙，中药直肠滴入降低肌酐等对症处理。护理诊断/问题：1. 营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入，消化吸收功能紊乱等因素有关。2. 潜在并发症水、电解质、酸碱平衡失调。3. 有皮肤完整性受损得危险与体液过多致眼睑及足背水肿、机体抵抗力下降有关。4. 活动无耐力与心血管并发症、贫血、双侧股骨头坏死致髋关节疼痛有关有感染得危险与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析等有关。护理目标：1、病人能保持足够得营养物质摄入，身体营养状况有所改善。2、保持机体水、电解质、酸碱平衡。3、
8、水中减轻或消退，皮肤完整。4、自述活动耐力增强。5、住院期间不发生感染。护理措施：1、饮食护理：1、1优质低蛋白饮食：这就是饮食调护得关键，因为慢性肾衰患者血中非蛋白氮得浓度已经很高、如果摄入蛋白质数量多，质量次，势必增加血氮与尿素氮得浓度，加重病情，而长期得蛋白摄入不足，又可以产生负氮平衡。因此患者必须注意蛋白得摄入，其中60%以上蛋白质必须富含必需氨基酸，如鸡蛋、牛奶、瘦肉。少进植物蛋白质，如花生、豆类及其制品。1、2高热量、高碳水化合物饮食：这二者就是供给热量得主要物质，故尽量选择含蛋白质低得淀粉类食品，如麦淀粉、玉米淀粉、马铃薯、山药、芋头、南瓜、藕等，其中麦淀粉含蛋白质最低，就是最佳
9、主食。1、3改善病人食欲，提供色香味俱全得食物，提供易消化、无刺激、富含多种维生素得饮食，主要就是维生素C族与维生素B族，让病人适量食入新鲜蔬菜、水果，如西红柿、胡萝卜、苹果、葡萄、西瓜等。当出现水肿尿少、高血压等症状时，应限制水、盐得摄入量。2、纠正水、电解质、酸碱平衡失调，减轻并消除病人得水肿：2、1休息与体位：卧床休息，抬高水肿得下肢。2、2坚持“量入为出”，严格记录24h出入液量，并将记录方法交予患者及家属，以取得配合。2、3定期监测血钾，慎食含钾高得食物，如新鲜水果类（香蕉、桔子、柚子），蔬菜类（西红柿、土豆、蘑菇），水果汁，啤酒，速溶咖啡等。避免服食含钾多得中草药。2、4纠正钙磷平
10、衡，避免食入含磷高得食物，如奶制品、黄豆、动物内脏（如肝、肾），鲤鱼等。口服盖三醇，纠正低钙血症。3、鼓励病人适量活动并评估活动得耐受情况，指导病人控制适当得活动量，感劳累或肢体疼痛时应卧床休息，并告知坐起、下床时动作宜慢，活动时应有人陪伴，防止跌伤。遵医嘱用药以纠正贫血，降低血压，补充维生素D。4、预防感染：监测感染征象，监测病人体温，准确留取痰液、尿液、血液等送检。根据医嘱，合理使用抗菌药物。加强生活护理，做好口腔及会阴部皮肤护理，加强居室通风、空气消毒病预防感冒，避免去公共场所。各项检查治疗严格无菌操作。5健康指导：5、1肾衰病人由于正气不足。卫外不固，容易招致外邪入侵，故应注意保暖，避
11、风寒，适寒温，尽量减少伤风感冒。5、2慎起居。适劳逸，生活起居要有规律，做到动静结合，劳逸适度。可适当参加户外散步，打太极等活动。5、3严格遵守饮食治疗原则，进食优质低蛋白饮食。5、4准确记录每日得尿量、血压、体重。5、5遵医嘱用药，避免使用肾毒性较大得药物5、6定期复查肾功能、电解质等。5、7积极治疗原发病，消除及避免引起肾衰得病因就是预防本病得根本措施。结论：慢性肾功能衰竭就是因感受外邪，或饮食失宜、或药毒伤肾、或肾病日久，损伤肾气所致，使肾小球滤过功能迅速下降至正常得50%以下，血尿素氮及血肌酐迅速增高并引起水、电质紊乱与酸碱平衡失调及急性尿毒症症状得综合征。慢性肾衰得发病机理以脾肾衰败为本，可表现力气、血、阴、阳得不足，同时可以兼有湿浊、湿热、溺毒、水气、瘀血、肝风、风燥等复杂得标实证候。慢性肾衰前期临床表现并不明显，有一个长时间得比较隐匿得病程，主要表现为原发病得症状，只有在慢性肾衰症状才逐渐显示出来，通过评估患者给予系统得健康教育，使其掌握健康知识与自我保健技能，更好得配合治疗与护理，自愿采取有利健康得行为与生活方式，从而促进健康与提高生活质量。同时，健康教育加大了护患之间得亲与力，提高了护理人员自身素质。完善护理记录，并让护理人员能够从中学习许多知识。
