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1、肛 管 直 肠 解 剖宋允举主任主讲一、直肠直肠是大肠的末端，起于第3骶椎，止于肛门。全长15cm左右，位于骶尾骨的前方。分部： 骨盆直肠在骨盆内的部分，在盆膈以上。 会阴直肠在盆膈以下，此段很短，称肛管。弯曲：矢状面观有两个弯曲：骶曲 会阴曲 额状面观有三个侧曲：右曲上段 左曲中段，弯曲最显著 右曲下段1、直肠壶腹实际就是骨盆直肠又称直肠骨盆部。形态：上部：与乙状结肠相连续，口径与乙状结肠相似。 下部：比较扩张，称直肠壶腹。特征：失去结肠的特征，无结肠带，结肠袋，无肠脂垂，上段前后壁有结肠带形成的两片纵形的肌层。结构：外面有腹膜，主要存在于直肠上段，开始在直肠两侧和前方，后方无腹膜，因此上段
2、是间位器官。到4-5骶椎时直肠只前方有腹膜，男性在距肛门7.5cm后腹膜即反折到膀胱去了，形成一膀胱直肠陷窝；女性在距肛门5.5cm时腹膜即反折到子宫去了，形成一直肠子宫陷窝。因此下位属外位器官。粘膜皱襞直肠上部：直肠横襞：形态，呈半月状，有粘膜环形肌、纵肌构成。数目有三：1、上直肠横襞：是乙状结肠与直肠的分界线，位于左侧或右侧，不恒定。距肛门有10.5cm左右，有的围绕直肠一周，使肠腔缩窄。2、中直肠横襞：最大最恒定，粘膜下环形肌较发达，常称为肛门第三括约肌，位于直肠壶腹稍上方前右侧壁上，距肛门7.5cm，相当于男性腹膜反折的地方。3、下直肠横襞：在中直肠横襞稍下方，不恒定，位于肠管左侧壁，
3、距肛门5cm相当于女性腹膜反折的位置，随着肠管的充盈而消失，起到阻挡粪便的作用。直肠下部：粘膜皱襞为纵形的即肛柱，有6-10条，又称直肠柱。在壶腹下方近肛管处，长度有2cm，小儿较显著。各柱粘膜下有丰富的静脉血管和动脉血管分支，称直肠上静脉、动脉分支，（此血管源于肠系膜下动脉，其静脉系统经直肠上静脉回流于门静脉。）越向下血管越显著。在左侧、右后、右前壁易发生内痔。肛瓣（直肠瓣）肛门瓣，形态呈半月状，位于直肠柱的末端，内面有肛门腺的开口，它形成一开口向上的袋状间隙，称肛窦。肛窦又称肛隐窝，或肛袋或半月隐窝等，开口朝向肠腔，深度有3mm，直肠后壁的肛窦最深，易发生肛窦炎及肛周脓肿。梳状线又称齿状线
4、，或窦状线或乳头线，或隐窝线。是肛管与直肠的分界线，在肛柱下端肛柱间连成的连线，此线称粘膜皮线，因为是粘膜与皮肤的交界线。位于肛门内括约肌的平面上。（在胎儿早期有肛膜附着，此处有2-6个肛乳头，呈黄白色，是胚胎肛膜的遗迹。也是内外胚层的分界线。脱肛即从此线脱下。此以上者有复层立方上皮覆盖。以下有复层扁平上皮覆盖。2、肛管 直肠肛门部，又称肛门直肠。长度3cm左右。位置：在盆膈以下会阴后部肛门三角中。两侧为坐骨直肠窝，后侧是尾骨，前侧在男性是尿道球部和尿道膜部，女性是阴道的下1/3。内部结构：痔环：围绕肛管内壁表面有一环形光滑的隆起，称痔环。有肛门内括约肌紧缩而成，表面被复层扁平上皮覆盖。深部含
5、有静脉丛，称痔外静脉丛。颜色是浅蓝色，而有光泽。皮肤紧密地附着与肌层上（皮肤与肌层紧密结合）。白线：位置在痔环的下缘，即肛管的中下1/3处，是内外括约肌的交界处。是由于纵形的肌肉和肛提肌移形结缔组织穿插于内外括约肌之间，附于肛管皮肤，并将其牵拉而形成的凹陷，相当于内外括约肌之间，肛诊时能发现一条沟称痔核间沟，即是白线。有的称此线为括约肌间线。它的上方是移形上皮，与直肠纵肌粘合紧密，分割困难，下边为鳞状上皮。齿状线的意义：重要的分界线，是肛管与直肠壶腹的分界线。线以上是复层立方上皮，以下是扁平上皮，线以上是直肠上静脉、动脉（痔上动、静脉）分布的区域。直肠上静脉肠系膜下静脉门静脉肝静脉下腔静脉直肠
6、上动脉是肠系膜下动脉的分支而它又来源于腹主动脉线以下是肛门静脉、动脉分布的区域。肛门动脉阴部内动脉髂内动脉腹主动脉肛门动、静脉称痔下动、静脉淋巴：齿线以上的淋巴液骨盆淋巴 肠系膜下淋巴结群 髂内淋巴结群 腰淋巴结群 齿线以下的淋巴液腹股沟淋巴结群 （腹股沟浅、深淋巴结群）是胚胎时期内外胚层的交界处，齿线以上是内胚层，齿线以下是外胚层。 3、肛门是肛管的下口。位置 上与肛管相续，位于会阴中心体与尾骨尖之间。形态 皮肤黑褐色，前后呈纵裂状，上有毛发，其根部有毛囊、汗腺、皮脂腺。皱褶呈放射状。结构 肛门括约肌： 内：实际是直肠环肛增厚而成。 外：被直肠纵肌、肛提肌分成三部：皮下、浅、深部。 肛门内括
7、约肌：是直肠环肌在肛管处增厚而成，围绕肛管的上3/4，肌肉属平滑肌，是不随意肌，大部分在白线以上，包在直肠纵肌和外括约肌的内面，肛提肌、直肠纵肌的部分纤维，穿插于内外括约肌、外括约肌之间，还有一部分附着于皮肤上，称肛门肌间膈。肛门外括约肌：分三部分：即皮下部（位于皮下前方的纤维与会阴中心腱相连，向后肌纤维与肛尾韧带相连，上与肛门内括约肌相邻，易受刺激挛缩引起剧烈疼痛）。浅部(位置：起于尾骨下部的后面，向前止于会阴中心腱，向后止于肛尾韧带，连皮下部的外侧深层，内括约肌的外侧，上内方与深部相邻，最深部肌纤维与耻骨直肠肌相连，形态：环形)。深部（位置：连内括约肌与直肠纵肌的外侧，稍上与肛提肌相连接，
8、不止于尾骨，深层纤维与耻骨直肠肌连接（前），后侧呈游离状态，所以整个深部呈“U”字状）。肛管直肠环： 组成：有肛门外括约肌深部、直肠纵肌及肛提肌的耻骨直肠肌、部分内括约肌所组成。 位置：在肛管直肠的结合处。 功能：主要是括约肛管和直肠，在约束大便中它起主要作用。所以手术时注意不要伤及此环。 定义：外括约肌深、浅两部围绕直肠纵肌及内括约肌并连同肛提肌的耻骨直肠肌形成的一个肌环，称肛门直肠环。见图如下（矢状面）：直 肠肛门括约肌间沟齿状线 肛 柱耻直肌外括约肌皮下部肛门直肠线外括约肌（深部）浅部耻直肌 内括约肌肛缘线额状面：肛提肌内括约肌外括约肌（深部）浅部肛门括约肌间沟齿状线肛柱肛缘线外括约肌皮
9、下部腹 膜耻直肌肛门直肠线二、直肠的血管1、动脉直肠上动脉、痔中动脉、痔下动脉（肛门动脉），还有骶中动脉（不恒定）前三条最重要。（1）直肠上动脉：是肠系膜下动脉的终末支（平骶3水平），分两支包绕直肠下至齿线，穿过肌层进入粘膜下层的直肠柱内。（2）痔中动脉：是髂内动脉（营养盆腔脏器）前干的分支，分布于直肠前下部。（3）痔下动脉：由阴部内动脉发出（有的说髂内动脉的前干的终末支出坐骨大孔之前的分支），一般地说，由阴部内动脉发出，分布于内、外括约肌和肛管等处。（也有说是来自髂内动脉后干分支穿出梨状肌下孔成臀下动脉的分支，也有说是膀胱动脉的分支）。与直肠上动脉、下动脉有一定的吻合。还到男性的前列腺、精囊
10、腺，女性到阴道下部。（4）骶中动脉：是腹主动脉的细小分支，有的人有，有的无。2、 静脉较为混乱，形成许多静脉丛，多与动脉排列相似，直肠静脉无瓣膜，吻合极多基本上形成两个静脉丛。（1）直肠内静脉丛：又称痔内静脉丛。位置：位于直肠柱粘膜下和皮下，在齿线以上。在直肠左后，前方后方较多或右外侧壁上较多，所以在这些位置上易发生急发性痔核。组成：由静脉球组成，穿行于纵形与环形肌之间，与下方的皮肤静脉、下位粘膜静脉、上位粘膜静脉、阴部静脉相吻合。右前、右后、左外侧壁易发生原发性内痔。汇入：集合成数条静脉随动脉而行，穿过盆壁、直肠筋膜（盆腔）直肠上静脉肠系膜下静脉门静脉下腔静脉。（2）直肠外静脉丛（肛外丛）
11、位置：位于齿状线以下，肛管的皮下，肛门外括约肌皮部的皮下，在纵肌层与直肠筋膜间。 汇入：上部与痔内静脉丛相吻合、汇合入门静脉。 中部： 经直肠下静脉 髂内静脉 髂总静脉 下腔静脉 下部：经肛门静脉 阴部内静脉盆内静脉下腔静脉 上部入门静脉系；下部入下腔静脉系。3、淋巴分上下两组：（1）上组：位置：在齿线以上，粘膜下层和肌层内及直肠的腹膜下，在直肠周围形成淋巴管丛。引流：向上：到直肠后淋巴结，乙状结肠根部淋巴结（沿直肠上血管和肠系膜下血管至根部）肠系膜下淋巴结群腰干乳糜池 向两旁：沿着直肠下血管直肠侧韧带内淋巴结髂内淋巴结群（在髂内血管的根部）髂淋巴结（髂总血管）腰淋巴结腰干（经胸导管）乳糜池
12、向下：到肛提肌上的淋巴结，肛门淋巴结（在坐骨直肠窝中）通过肛门血管和阴部内血管髂内淋巴结群髂淋巴结腰干乳糜池（2）下组：位置：在齿线以下。引流：主要经会阴淋巴到腹股沟淋巴结腹股沟深淋巴结髂外淋巴结髂淋巴结腰淋巴腰干乳糜池上组与下组之间都有吻合，彼此相通，癌症的转移就是经过淋巴转移的，直肠上部的向上、向两旁、向下转移，下部的向下转移。在齿线以上3cm的癌肿，有可能向外侧转移。4、神经齿线以上为交感神经，副交感神经支配。以下是躯体神经支配，来自阴部内神经。来源：以上多数来自于盆内脏神经骶2、3、4神经分布于结肠左区的部分。功能是副交感的兴奋。它与交感神经形成盆丛直肠下丛直肠侧韧带（直肠蒂）抵止直肠
13、壁直肠感觉是副交感神经逆向传递的。如痛觉，直肠下部感受器最多，上部较少，所以手术时保留直肠下部6cm以上。三、直肠周围的肌肉、筋膜、韧带、间隙1、筋膜：直肠周围有一些结缔组织膜，称筋膜。主要的有直肠固有筋膜鞘（是盆筋膜脏层的一部分）。 位置：位于直肠的后面。 内容：鞘内有脂肪组织、血管、淋巴。骶前筋膜：是盆筋膜的壁层增厚的部分。位置：在骶骨的前方。与直肠固有筋膜鞘之间有疏松的结缔组织。游离直肠时易从其间分离，骶前筋膜紧贴骶骨，内有小静脉）骶丛神经不易剥离，若将其剥离有可能造成难以控制的出血和造成神经损伤。 腹膜会阴筋膜（直肠生殖膈） 【前列腺腹膜筋膜（前列腺前部），直肠膀胱膈（直肠膀胱间）】
14、范围：上部起自盆腔腹膜反折的底部，分前后两层，中间有一定间隙，前层易剥离，后层与直肠之间不易剥离。下至会阴深三角韧带处（会阴体）和直肠尿道肌处，两侧与直肠侧韧带前面相续。2、直肠侧韧带 位置：在直肠的两侧，腹膜反折之下，肛提肌的上面。作用固定肠管。来源：来自盆筋膜的结构，是一些致密的结缔组织。作用：连接直肠和双侧盆筋膜壁层。形态：呈三角形，基底在盆腔侧壁上，尖端与直肠相连续。内容：有直肠下动、静脉，直肠侧韧带淋巴结、盆神经丛（侧韧带上方盆腔侧上）。3、肌肉肛提肌围绕直肠呈漏斗状，上、下有筋膜共同构成盆膈。位置：位于盆腔底部，在盆膈上、下筋膜之间。起止：起自坐骨棘、肛提肌腱弓（闭孔内肌和盆骶肌之间）和耻骨联合的后面，止于尾骨韧带，有部分纤维绕直肠会阴曲（女性在尿道，阴道的周围，）止于会阴中心体。作用：节制排便，增加腹压，女性有缩阴道作用。 形态：是一对扁薄肌，两侧联合呈漏斗状构成坐骨直肠窝的内侧壁。排布：髂骨尾骨肌，耻骨尾骨肌（包括耻骨前列腺肌，耻骨阴道肌，耻骨直肠肌，耻骨尾骨肌固有部）。
