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1、2019年护理质控计划根据2019年医院、护理部及科室发展工作、目标，现制定本年度消化内科护理质控计划。一、科室三级护理质控管理(一) 以护士长一护理骨干一质控员组成科室护理质控网络，落实科室三级质控管理。成立六个护理质控小组，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。各管理小组定期完 成工作计划、检查记录、总结分析，以及可行性的改进措施及培训计划。(二) 各质控小组培训科室人员检查标准与评分细则，尤其组长做好传帮带作用，协助护 士长做好监督与指导工作，各联络员发挥上传下达的作用 ，共同做好护理质控工作，护士长定 期对联络员进行标准考核。(三) 护士长每月组织召开“护理质量分析会议”，各质
2、控组负责人将对上个月存在问题 进行总结提出并集中讨论，全科讨论提出整改措施，将会议内容记录到“护理质量分析会议” 中，未参加者一周内自行阅读并签名 ，做到全员知晓。二、科室各质控小组具体工作计划(一) 护理安全管理组：1、制度执行：(1) 继续组织学习各项核心制度及应急预案，并将制度及预案放置在方便查阅的地方，便于经常学习与查阅；(2) 实行首问负责制，患者有问题及时解决，不可推脱；(3) 严格三查七对，双人核对执行医嘱；(4) 医嘱班班查对，错误医嘱未查对发现，查对人与处理人承担同样的责任；(5) 及时发挥总查对医嘱的监督作用，每周护长总查对2次，医嘱内容全面查对；(6) 严格执行医嘱处理流
3、程，非抢救时间不执行口头医嘱，督查管理到位；2、跌倒、压疮：(1) 根据跌倒、压疮评估制度及时正确的进行评估，要有持续的追踪；(2) 对于科室的高危人群及高危环节进行监测，及时发现，及时处理；(3) 组长每日对科室患者的跌倒及压疮评分进行质控，对下级护士做好指导；(4) 发生跌倒或压疮时，有应急预案，知晓如何处理及上报；3、不良事件：(1) 培训不良事件报告处理制度，不良事件类别；(2) 掌握不良事件报告及处理流程；(3) 护士上报的不良事件，护长要及时进行审核，确定分级及分类，帮助护士分析原因，进 行科室内整改；(4) 做好科室安全文化建设与宣传工作，定期进行安全警示案例学习或小讲课，培养护
4、士 风险意识及防范意识；质控员每周按要求完成质量查检表内容，每月底做好数据汇总，总结护理安全管理存在的主要问题，并分析原因、提出整改措施，整改措施经护士长同意后通知全员知晓，由质控员追踪整改措施落实情况。（二）护理文书组：1、 组织学习培训护理文书相关制度，并进行考核；2、 体温单无漏项，心电监护使用及危重症患者的心率、呼吸、大便次数，须与护理记录 单符合；3、医嘱单要及时执行确认，无漏签；4、 护理记录要求病情描述简明通顺，运用医学术语，重点突出，记录及时，与病情相符，有特殊用药、治疗及病情变化时要及时准确地记录；5、 责任组长每日下班前质控个小责班护理文书，发现问题及时告知并纠正；6、NP
5、班每日质控5份护理文书，并登记，晨会时进行交班，引起护士注意；7、 患者出院时责任班对文书进行初步质控，对于明显的错误及时修改，告知责任人；8、 每月由质控组人员至少抽查 5份病历，进行整体的督查，如发现有书写记录存在问题 ， 及时组织科内人员进行讨论、分析原因，提出整改措施，并有记录。检查结果与个人行为考核挂钩，护理书写各方面较好者由护士长在护士会上给予表扬；要求每日有质控记录、整改及追踪 ，由NP班护士每日至少查阅 5份病历，并进行登记。 质控员每周按时完成护理文书查检内容，每月底做好数据汇总。（三）药品（含用血）管理组：1、 药品分类放置、专人管理、专册登记；2、A6班每天进行药品清点，
6、保证药品基数及质量；3、 药品管理员每月定期清点药品种类、数量，如有沉淀、变色、近效期、标签模糊等情 况，及时给予更换；4、药品根据种类与性质，如内服、外用、针剂分类放置 ，标志明显，每日检查，相同颜色的同类口服药与不同剂量的同类针剂不得混放，对包装相似、药品相似、一品多规或多剂药品的存放有明显的警示标志 ；5、 高危药品按高危药品管理制度执行，有专门的存放区域、标识、储存方法正确；6、急救药品处于备用状态，定期检查记录、交接登记完整 ；7、培训安全用血相关制度；8、 组织培训发生输血反应时应急预案，做到人人知晓；每日A6治疗班护士对高危药品进行查对 ，在瓶签、输液卡上盖“防外渗”高危章，输液
7、瓶上贴红色提示带、使用“高危药品巡视卡”夹在红色输液牌上，责任护士至少每小时巡视一次，以保证用药安全。科室患者需要输血时由 A6班护士负责取血、每周对取血箱进行清洁 消毒。质控员每周完成药品、输血查检内容，每月底做好数据汇总。（四）急救药械管理组：1、抢救车标识清楚，五定管理，按要求进行封车，做好登记；2、抢救车内药品在有效期内，质量合格，各种物品在有效期内；3、各种器械完好，处于应急状态，氧气袋气量充足；4、 所有急救药品、物品用后及时补充；5、 抢救车交接登记本交接无漏项，护长每周查检一次；6、 抢救车管理员定期组织培训抢救车内药物的使用方法，作用及副作用；7、 仪器设备分类放置，清洁整齐
8、，编号管理，各班每日对仪器设备进行清点交接；8、 仪器设备管理员定期组织培训仪器设备使用方法；9、 仪器设备故障时有应急预案及措施，做到全员知晓；每日A5主班护士对抢救车、生命支持类仪器进行检查登记 ，质控员每月至少一次定期急 救药械进行检查，避免科室出现过期药品及损坏急救器械 ，保证急救器械100流好，处于备 用状态。(五) 优质护理管理组：1、 护长排班体现能级对应，实现弹性排班，护士知晓人力资源弹性调配方案；2、 落实管床责任制与床边工作制，各责任班分管一定数量患者，实行整体护理；3、病房环境整洁安静，如发现问题及时进行整改；4、护理人员着装规范，文明用语，热情接待患者；5、 护士知晓优
9、质护理的内涵及目标；6、 科室提供便民服务措施，如:一次性水杯、纸巾、针线盒、微波炉等；7、基础护理：(1) 晨间护理要求做到床单位整洁、平整，床头柜物品整洁，凳子定位整齐，由责任护士负责；(2) 引流管放置合理，固定正确，各种导管通畅、观察记录并符合要求，每周二、六更换，遵守无菌操作原则；(3) 口腔护理使病人口腔清洁、湿润，保持口腔粘膜的完整性，每日1-2次；(4) 责任护士做到患者人人三短(指、指甲、须发短)，六洁(头发、口腔、皮肤、会阴、 指趾、床铺)，床头显示器分级护理、饮食与医嘱相符，护理人员知晓病人的饮食要求，协助病 人进食；(5) 护士长不定期检查生活护理质量；(6) 皮肤、口
10、腔黏膜、引流管等认真做好交接班，因交接不清楚发生缺陷，由接班护士承担责任；8、专科护理：(1) 组织培训科室疾病的护理常规，按常规对患者进行护理；(2) 责任护士知晓患者“十知道”；(3) 责任护士及时准确对患者进行各种风险评估，并追踪；(4) 根据患者病情不同阶段能够对患者进行健康教育；质控员每月联合医生，组织患者开展公休座谈会，做好会议记录。每周完成优质护理查检 内容，每月底做好数据汇总，总结存在问题、分析原因并提出整改措施。(六) 护理培训组：1、护士知晓各自岗位职责；2、按照各层级培训计划，组织学习培训相关内容；3、 各层级护士有各自的导师进行指导、学习；4、每月组织2次业务学习，培训
11、者做好PPT进行讲解；5、 每月组织1次护理萨基查房或病例讨论；6、操作考核：(1) 按操作计划完成操作培训，每月定时由操作员进行基础及专科操作示范；(2) 操作员示范后，护长与操作员进行抽查考核；(3) 根据本科特点进行1-2次的急救技能培训与考核；(4) 充分发挥每位护士的积极性与潜能，提升护理操作能力；根据层级制定个性化的培训计划 ，定期完成各层级护士的培训；制定年度业务学习计划 每月2次。每月至少组织一次三级护理查房或病例讨论，做好记录。做好各项护理制度、基础及专科护理技术操作、各类应急预案培训与考核。护士长针对阶段存在突出问题进行质控活动，并用红色签字笔记录在质控本上，同时对于各种质控反馈的各类问题及时纳入科室自查计划中。护士长、科室护理质控员随时进行监督，及时纠正护理工作中存在的问题 ，对突出问题在晨会上进行通告 ，全体护士知晓并及时整 改，护士长每周追踪整改效果，在月质控会议上，总结归纳，汇报相关问题，共同讨论提出有效 整改措施，全员知晓并按照新的规定执行。
