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原料安全相关信息备案企业信息表（化妆品原料生产商或者被授权的企业填写）原料生产商名称（中文，境内企业填写）（英文，境外企业填写）所在国境外 境内原料生产商地址被授权企业名称（存在授权情况时填写，并附授权书）被授权企业住所地址（存在授权情况时填写，并附授权书）联系人信息（存在授权情况时，填写 被授权企业信息）联系人联系电话（手机）联系电话（座机）电子邮箱实际办公地址邮政编码承诺书1. 本企业生产的化妆品原料，符合化妆品监督管理条例化妆品注册备 案管理办法化妆品安全技术规范及其他中华人民共和国化妆品监管相关法 规要求和技术要求。2. 本企业提供的所有化妆品原料安全资料均真实合法。本企业对资料内容负 责，并承担相应的法律责任。3. 本企业授权其他企业报送的指定化妆品原料安全信息，内容均源于本企 业，获取渠道双方无争议。指定化妆品原料参见授权书。4. 本企业将妥善保管用户密码，通过该用户进行的化妆品原料安全资料备案 相关系行为均代表本企业行为，因密码丢失或泄密造成的损失将由本企业自行承 担。（填写此表的原料生产商或者被授权企业签章）年 月日
