2023年医疗质管理制度篇

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1、2023年医疗质管理制度篇 书目 医疗质量和平安管理制度及持续改进制度 1、 医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必需把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。质量限制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。 2、 科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管理组织，职责明确，配备兼职人员。负责质量管理工作。科主任为组长，副主任、护士长及血透室护理小组长为副组长，科室其他成员为管理组成员。 3、 各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要依据医院有关要求和科室医疗工作的实

2、际，建立切实可行 的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、安排、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。 4、 健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例探讨制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前探讨制度、死亡病例探讨制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。

3、5、 加强科室人员质量和平安教化，坚固树立质量和平安意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参加实力，严格执行医疗技术操作规范和常规。科室人员基础理论、基本学问、基本技能必需人人达标。 6、 质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施持续改进医疗质量，将质量与平安的评价结果纳入对员工的绩效评价。 7、 建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。 8、 加强基础质量、环节质量、和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范诊疗行为。 9、 逐步建立不以惩罚为目标的、针对质

4、量管理持续改进为目标的不良事务报告系统，刚好发觉缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、 逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 医疗质量和平安管理小组管理制度及持续改进制度 1、 医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必需把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入科室的各项工作。质量限制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。 2、 科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管理组织，职责明确，配备兼职人员。负责质量管理工作。科主任为组长，副主任

5、、护士长及血透室护理小组长为副组长，科室其他成员为管理组成员。 3、 各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要依据医院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行 的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作，能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、安排、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。 4、 健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例探讨制度、会

6、诊制度、危重患者抢救制度、术前探讨制度、死亡病例探讨制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。 5、 加强科室人员质量和平安教化，坚固树立质量和平安意识，提高科室人员质量管理与改进的意识和参加实力，严格执行医疗技术操作规范和常规。科室人员基础理论、基本学问、基本技能必需人人达标。 6、 质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施持续改进医疗质量，将质量与平安的评价结果纳入对员工的绩效评价。 7、 建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形

7、成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。 8、 加强基础质量、环节质量、和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范诊疗行为。 9、 逐步建立不以惩罚为目标的、针对质量管理持续改进为目标的不良事务报告系统，刚好发觉缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、 逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 医疗质量管理委员会工作制度 一、院医疗质量管理委员会（以下简称“质管会”）由院、科行政领导组成。 二、质管会实行院长负责制，院长是医院医疗质量管理第一责任人，领导全院医疗质量管理

8、工作。 三、质管会负责制定全面、系统的医疗质量管理方案及持续改进方案，并指导、协调职能部门组织实施。 四、医疗质量管理实行院、科二级责任制，科室成立医疗质量管理小组，科主任为科室医疗质量管理第一责任人，科室设兼职质控员，负责科室日常的医疗质量质控工作。 五、院质管会下设的办公室设在医务办公室内,并由其负责日常的医疗质量管理工作。 六、科室每月对本科室的医疗质量进行检查、分析，提出整改措施并记录于医疗质量管理记录本。 七、质管会指导医办定期（每季度）组织院质管小组（非手术科室组、手术科室组、医技组、门诊组）对各科室医疗文书和医疗工作进行检查、考核；医办人员应不定期到各科室随时抽查。医办负责将收集

9、、整理的医疗质量检查状况汇总，定期向院质管会汇报，质管会对医疗检查汇总的状况或资料进行最终的审核、评定，并依据评定结果作出相应的奖罚确定。每次委员会议要有会议记录。医办应将全部质检状况汇编成医疗质量简报，发给各科室。 八、医疗质量管理实行责任追究制度，制定并落实奖惩制度，表彰先进、惩罚失误、订正错误、总结阅历，杜绝医疗差错事故。 九、由院长、主管院长组织领导下，院质管会每季度至少召开一次全体委员会议，对全院的医疗质量进行总结分析，提出指导性看法。年终对全年的医疗质量进行总结分析，以便指导下一年度的工作。遇有重大、紧急医疗质控事由时，院长、主管院长可随时动议召集院质管会会议磋商对策，并形成详细操

10、作程序和处理措施。 十、委员会秘书负责会议召集的详细组织活动，对内、对外联络，信息沟通，做好会议记录、起草文件、保存资料、状况报告、工作总结等工作。 十一、全部委员必需按时参与会议，主动参与各项活动，加强学习，严格要求，仔细履行自己的职责，提出合理化建议和看法，帮助院长做好质量管理工作。对不能履行职责的委员，委员会将对其进行指责、警告或调整更换。 十二、开展质量和平安教化，制定培训安排，提高全员质量管理与改进的意识和参加实力。 医疗质量平安管理制度范例 一、 首诊负责制度 1、全部到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导,首诊接诊医师应仔细负责地进行诊治,耐性解答患者所提出的问题,不能处理

11、的问题应刚好请上级医师诊治。 2、不是本科的疾病应仔细刚好转诊或请会诊,并向患者及家属说明清楚不得推诿患者,对于急诊转诊值班医师(120)应负责护送以免发生危急。 3、全部收入各病区的患者均应得到刚好的检查治疗,若发觉本科不能处理的问题应刚好请有关科室会诊,必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属说明清晰,若有本科相关的疾病应负责随诊继承帮助治疗。 二、 三级查房制度 (1)科主任每周至少查房1次。 (2)主任或副主任医师查房每周至少1次。 主治医师查房每日1次。 (4)住院医师查房每日2次,上下午各1次,对危重病人24小时随时查房。 (5)节假日查房每日2次,分别在上午正常上班1个半小时内,

12、下班由值班医生再查。 (6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房,每日常规查房2次,节假日在上班1个半小时以内进行查房。 三、疑难危重病例会诊探讨制度 1、 对疑难患者 (1)、各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。 (2)、全科每周进行1次疑难病例探讨,各病区疑难病例必需提交全科病例探讨,以最终确诊并明确治疗手术方案。探讨须由科主任或副主任主持,相关医师参与,病例中及记录本中应具体记录。探讨前经主治医师应预备好相关材料,必要时检索文献。 (3)、对科内探讨不能明确诊治方案的患者,应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。 (4)、节假日

13、或急诊疑难患者,应由值班医生向本级上级主管医生汇报,医师主持进行疑难病例探讨,做好具体记录,并向科主任及院总值班汇报,以明确诊治方案避开延误病情。 2、对危重患者 (1)、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下,应刚好探讨确定治疗方案,并亲密监护患者仔细视察病情改变,刚好记录病程。 (2)、在每日下午交接班时,当班医生向科主任或值班医生汇报病情,进行进一步探讨,刚好发觉诊治过程中的问题调整治疗方案。 (3)、交班后主管医师及值班医师应立即落实科内探讨看法,并于病例上记载。 (4)、对于特殊危重患者除以上探讨外,应刚好组织全科探讨及相应科室的全院探讨。 四、术前探讨制度 (1)、每周定期

14、不定期全科进行探讨,由科主任干脆领导对本周拟进行的大中型手术、有严峻并发症的手术、疑难手术进行探讨。 (2)、除提交全科探讨的手术外,其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持。 (3)、术前探讨记录前填写“术前探讨记录单”由术者签字。 (4)、术前探讨时,管床医生应做到对术前探讨患者打算必要足够的材料,包括化验造影ct等,有重点地介绍病情,并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案,必要时检索有关资料。 (5)、各级医师充分发言提出自己的看法和见解。 (6)、科主任或临床小组长最终指导完善制定出的治疗方案。 (7)、各级医师必需遵守落实科主任制定的诊疗方案,并将探讨结果记录于记录本及病例中

15、。 (8)、术前谈话应有患者或本院高年资医师,参与医师应当将患者的病情医疗措施、医疗风险等照实告知患者,刚好解答患者的询问,避开对患者产生不利的后果。 (9)、手术前由各病区医师填写手术通知单,病区主任或病房组长签字,送交手术室统一支配手术。 五、死亡病例探讨制度 对于死亡病例探讨,应放在患者死亡后1周内在科内进行,由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参与。探讨应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过,探讨死亡缘由,总结诊治过程中的阅历及应当吸取的教训等。死亡病例探讨内容用专用记录本记载. 六、三查十对制度 三查:摆药时查;服药注射处置前查;服药注射处置后查。 十对:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。