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1、精选优质文档-倾情为你奉上山西医科大学教 案(理论课教学用)单位:山西医科大学第二临床医学院教研室:诊断学教研室任课教师姓名:张莉芸课程名称:诊断学授课时间:2009年3月9日授课章节诊断学 第二篇第八章第一节 第二节 第九章授课对象五年级本科生授课时数2学时*2授课时间2009年3月9日授课地点医大7教室 口院24教室教学目的让学生了解或掌握脊柱及四肢的检查方法 熟悉脊柱四肢检查方法常见的典型体征 了解这些体征和疾病的关系重点难点重点:神经反射的检查方法及病理反射的临床意义难点:脊柱及四肢的位置与形态异常及运动障碍的检查方法 教学方法多媒体、板书教学仪器多媒体、课件、黑板授课提纲一、 脊柱
2、(30分钟) 生理弯曲度 病理性变形(侧凸 前后凸 ) 活动度 压痛与叩击痛 几种特殊试验二、 四肢与关节 (30分钟)位置与形态异常 运动障碍及检查方法三、 神经系统检查 (30分钟)颅神经运动功能感觉功能神经反射自主神经功能 选用教材诊断学(第六版),主编:陈文彬潘祥林,人民卫生出版社2004年9月参考教材内科学(第六版)主编:叶任高 陆再英人民文学出版社 2004年2月(理 论 教 学 用)讲授内容第一节 脊柱 颈椎 7个 胸椎 12个 腰椎 5个 骶椎 5个 尾椎 4个一、脊柱-体表定位 枕骨结节向下,第一个触及的是第二颈椎棘突。 第七颈椎棘突特别长,颈前屈时更为明显,又称隆椎。 两肩
3、胛冈内端连线通过第三胸椎的棘突,棘突下缘约平第三、四胸椎间隙。 两肩胛下角的连线,通过第七胸椎棘突,约平第八胸椎椎体。 腰肌两侧可触及的最长的横突为第三腰椎横突,同第三腰椎椎体水平。 双侧髂嵴最高点的连线,一般通过第四腰椎椎体下部或第四、五椎体间隙。 双侧髂后上棘的连线,通过第五腰椎与第一骶椎棘突之间。二、脊柱检查-背面 脊柱:是否正中,有无侧凸畸形,上身倾向何侧。n脊柱侧凸:C形、反C形、S形或反S形。n两肩是否等高。n双髂嵴上方是否水平。脊柱侧凸: 背肌n正常及经常锻炼者在脊柱两旁隆起,中央呈现一条沟状。n经常在弯腰位工作或缺乏锻炼者背肌萎缩,两侧背肌变平而中央的棘突呈一条隆起。n应注意双
4、侧骶棘肌是否对称、有无萎缩或痉挛。凡腰痛的病人,如腰椎结核,急性扭伤等,常有腰肌痉挛。 自动运动n颈椎及腰椎的运动:脊柱主要运动,包括前屈后伸,左右侧屈及左右旋转。检查颈椎时应固定双肩,使躯干不参与运动。n胸椎活动度的检查三、脊柱检查-侧面观察 脊柱四个生理性弯曲:颈段稍向前凸;胸段稍向后凸;腰段前凸;骶椎则有较大幅度的后凸。 脊柱后凸(kyphosis) (驼背、脊柱过度后弯):胸部塌陷,腹部向前凸出,原因n 小儿脊柱后凸多为佝偻病起。n 儿童、青年脊柱后凸多为胸椎椎体结核引起。n 青少年胸段下部及腰段均匀后凸,多为发育期姿势不良或患脊椎骨软骨炎的后果。n 成年人胸段成弧形(或弓形)后凸,见
5、于强直性脊椎炎。n 老年人脊柱后凸,多发生在胸段上半部,为骨质退行性变、胸椎椎体被压缩而成。n 外伤性胸椎骨折后,可在任何年龄成为发生脊柱后凸的原因。 脊柱前凸(lordosis)脊柱过度向前弯曲,发生在腰椎部分时,又称挺腰畸形,可见于妊娠等生理情况,也可因大量腹水、脊椎滑脱症、先天性髋关节脱位或炎症所致的髋关节屈曲畸形所致。四、脊柱检查-压痛和扣击痛体位:患者俯卧位,使椎旁肌肉放松,准确地找出压痛部位。方法:检查脊椎压痛时右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突,正常人脊椎无压痛。 病变:n脊柱两旁肌肉有压痛时,常为急性腰背肌劳损所致。n腰椎的横突上有腰肌的起止点。腰肌急慢性损伤时,常在横突上有不同
6、程度的压痛。第三腰椎横突较其他腰椎横突长,所承受的腰肌拉力较大,如有损伤,局部可有压痛并沿大腿向下肢放射。 叩击痛两种检查方法:n直接叩诊法,是以叩诊锤或手指直接叩击各个脊椎棘突。深部的椎体疾患如结核或脊椎炎时,叩打局部,出现深部疼痛,而压痛不明显或较轻。n间接叩击法,嘱病人取端坐位,医师用左手掌面放在病人的头顶,右手半握拳以小鱼际肌部叩击左手观察病人有无疼痛,正常人脊椎无叩击痛。如脊椎有病变,在受损部位可产生叩击痛。叩击痛阳性可见于脊椎结核、骨折及椎间盘突出。五、脊柱检查-常用检查方法1坐位屈颈试验: 病人坐位,双腿伸直,然后前屈颈活动,如有椎间盘突出引起神经根压迫或刺激时,屈颈活动常牵拉神
7、经根而引起坐骨神经疼痛,并向小腿放射,有时为减轻牵拉痛,患者双下肢常不自主屈膝。2直腿抬高试验 为神经根受刺激的表现。检查时嘱病人仰卧,两下肢伸直,医师一手置于膝关节上,使下肢保持伸直,另一手将下肢抬起。正常人可抬高70以上,如抬高不到30。即出现由上而下的放射性疼痛。见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。为增加坐骨神经牵拉强度可被动使踝关节背屈,如有椎间盘突出症时,坐骨神经的串痛将明显加剧,此方法又称为直腿抬高加强试验。3腰骶关节试验或称骨盆旋转试验 极度屈曲两髋及膝使臀部离床腰部被动前屈,下腰部软组织劳损或腰骶椎有病变时则感疼痛,为阳性。椎间盘突出病人常为阴性。4髋外展外旋试验或“
8、4”字试验 检查时仰卧,一侧下肢伸直,将对侧足置于伸直侧膝上向下压,如同侧骶髂关节疼痛时为阳性,说明骶髂关节有病变,但如果腹股沟处有剧烈牵拉痛,应考虑为股内收肌纤维炎或肌腱、肌肉损伤引起,与骶髂关节无关。5跟臀试验 俯卧位,患侧屈膝,使足根靠近臀部,这时股神经与股前侧肌群受到牵拉而出现股前方放射痛。本试验在腰大肌脓肿,脊柱强直,四头肌挛缩,骶髂关节病变时,也有疼痛,请注意鉴别。6瑞舒测试法(Wright-Schober test) 测定脊柱前弯时的伸长率,即嘱受试者作立正姿势,以髂嵴为中心,在其上lOcm及下5cm处各作一标志,测量两点间距离;再嘱受试者尽量弯腰至最大限度,再以软尺测量两点间距
9、离。正常人弯腰时的两点距离较直立时的15cm增加4-8cm。7拾物试验 检查患者的脊柱活动,可使其拾起一件放在地上的物品,观察脊柱的活动是否正常,腰椎有病变拾物腰屈曲双侧膝、髋关节而腰挺直。第二节 四肢与关节一、一般检查四肢的检查以视诊和触诊为主q 观察项目:q 双侧肢体长度、周径、关节形态、皮肤色泽及外形是否对称,有无单侧或双侧肢体肿胀。q 应注意观察肢体皮肤体毛分布,静脉显露情况,指(趾)甲,有无皮疹、溃疡、疮疖、坏疽、并指畸形等各种病变。q了解双侧肢体皮温情况,危重疾病、休克患者常有四肢厥冷。注意比较双侧桡动脉、足背动脉、胫后动脉、胭动脉的搏动强度及皮温是否对称,以协助判断肢体动脉的血供
10、状况。肌力分为6级(0一V级)n肌肉完全瘫痪0级n肌肉稍有收缩,但关节无活动 I级n能带动肢体活动,但不能对抗自身重力 级n能带动肢体活动,并对抗重力活动 级n可对抗重力和轻微阻力 IV级n完全正常者 V级二、常见的肢体异常1肢端肥大 软组织、骨骼、韧带均增生与肥大,肢端较正常明显粗大,手指、足趾粗而短,手、足背厚而宽。皮肤粗糙变厚,多色素沉着,多汗、多毛,为垂体前叶嗜酸性细胞肿瘤和增生所致的生长激素分泌过多引起,见于肢端肥大症与巨人症。2肌肉萎缩 检查时可见肌肉组织体积缩小,触诊时松软无力。可为神经营养因素引起,如急性脊髓灰质炎、周围神经损伤等,也可为肌炎或长期肢体废用所引起。3骨折与关节脱
11、位 骨折时可见肢体缩短或变形,骨折部位肿胀、瘀血,触诊有压痛、反复活动。有时可触到骨擦感及听到骨擦音。关节脱位时可见肢体位置改变,关节运动受限,不能伸屈、内翻、外展和旋转。4下肢静脉曲张 视诊时可见小腿静脉如蚯蚓状弯曲、怒张,久立加重,卧位时抬高下肢可以减轻。小腿和踝部皮肤颜色紫暗并有色素沉着,甚至产生下肢浅部溃疡,患肢浮肿更为突出。5水肿 肢体对称性水肿,多为全身性水肿的一部分;下肢常较上肢明显。单侧肢体水肿,多由于局部静脉或淋巴液回流受阻所致。前者见于静脉血栓形成、肢体瘫痪或神经营养障碍。后者可见于淋巴管阻塞,如丝虫病,患丝虫病后淋巴管扩张破裂,淋巴液外溢引起纤维组织大量增生,因而皮肤变厚
12、,称为象皮肿。视诊时下肢虽有明显肿胀,但指压后无组织凹陷。6肝掌 在于掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑,称为肝掌,认为与雌激素增多有关,是肝功能减退的临床表现之一。7杵状指、趾n末端指节明显增宽增厚,呈杵状膨大指甲从根部到末端呈弧形隆起,膨大部分早期有小动脉及毛细血管扩张,组织间隙水肿,晚期有组织增生。n发生机理尚未十分清楚,一般认为与肢端缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关8匙状指(反甲) 表现为指甲中部凹陷,边缘翘起,较正常变薄,表面粗糙有条纹常为组织缺铁和某些氨基酸代谢障碍所致。多见于缺铁性贫血,偶见于风湿热。n可见于以下疾病: 支气管肺癌、支气管扩张、胸腔肿瘤、肺脓肿、脓胸、肺性肥大性骨
13、关节病 发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎 吸收不良综合征、Crohn病、溃疡性结肠炎、肝硬化等。单侧杵状指见于患侧锁骨下动脉瘤。 三、关节检查上肢关节 颈、肩、肘、腕、手在解剖、生理及病理上有密切的联系,检查时需把这些部位作为一个整体来考虑。如常见的颈椎病及颈椎间盘突出症,除去颈部有活动障碍、压痛外,其疼痛可沿臂丛的分布放射到颈、背、肩胛、肩及全上肢,并在上肢表现出感觉、运动、神经营养及肌腱反射的改变。1、肩关节检查n检查时应让病人取坐位,面向光源,尽量脱去内衣,以便比较两肩外形是否对称。n注意患者脱衣时患侧上肢有无活动限制、疼痛;双侧胸锁关节及肩锁关节是否有肿胀。n粗检
14、查肩关节活动范围是否正常:肘关节贴在胸前,手能触摸对侧耳朵,说明肩内收正常。手能从颈后摸到对侧耳朵,说明肩关节前屈、外展及外旋活动正常。手能从背后摸到或接近对侧肩胛骨下角,则说明肩关节内旋、后伸功能正常。n肩部疼痛原因: 局部的原因: 其他原因,如肩关节的神经支配来自颈部,颈神经根的压迫和炎症可引起肩部疼痛,另外许多内脏病变也可以放射到肩部,这些疼痛的特点是一般找不到准确而固定的压痛点,肩关节的活动也不受限。肩关节检查特殊检查 杜加斯(Dugas)征 正常人将手放在对侧肩上,肘能贴胸壁。肩关节前脱位时伤侧手放在对侧肩上,肘不能贴胸壁,此为杜加斯征阳性。 痛弧 肩峰下的肩袖病变时,肩关节外展60120范围,使肩袖肌腱在肩峰下方摩擦,撞击而产生明显疼痛,小于60或大于120时疼痛消失。肩锁关节病变时,其痛弧在主动外展150180之间。3肘关节检查应注意 肘关节的肱骨内上髁、外上髁及尺骨鹰嘴在同一条直线上。屈肘时,此三点联线为一等腰三角形,如关节由于外伤