《十五项核心制度》由会员分享，可在线阅读，更多相关《十五项核心制度（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、精选优质文档-倾情为你奉上十五项医疗核心制度（2015年2月修订）首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度危重患者抢救制度会诊制度手术分级管理制度术前病例讨论制度死亡病例讨论制度值班与交接班制度分级护理制度查对制度临床输血管理制度新技术准入制度病历书写规范与病历管理制度医患沟通制度一、首诊负责制一、门诊医师1、门诊医师要热情接待每位病人，做到认真检查、及时治疗。对病情较重、老年病人可提前安排诊治。每位就诊患者必须认真书写门（急）诊病历。2、首诊医师经检查后发现为其它专科病人时，应向病人说明情况，连同门诊手册一并转科诊治。如病人病情较重，由首诊医师联系相关科室会诊。3、经二次门诊检查仍不能确
2、诊或治疗无效的，应请上级医师诊治。4、首诊医师要负责所接诊病人的整个诊治，因等待辅助检查结果而改日再诊的，首诊医师不得要求病人再挂号，首诊医师因故不在的，本科室其他门诊医师应接诊，不得推诿拒诊。5、需要对病人进行各种处理的，要遵循方便病人的原则，合理安排处置时间。二、急诊科医师1、急诊科医师必须坚守岗位，及时接诊急诊病人并对其认真进行检查，经检查诊断明确或较明确的，应根据病情及时收住院治疗或由观察室观察治疗，病情允许回家的，向病人及家属交待病情，说明回家后注意事项，诊断不明确的应及时请上级医师或请有关专业科室医师会诊确定诊断、决定处理方案。2、遇病情危重或病情复杂的急诊病人，急诊科医护人员应进
3、行生命体征的检测后再送病人到相应科室诊治。如病人生命体征不平稳，应及时请相应科室医师到急诊科进行会诊。3、急诊病人病情危重需即刻抢救的，应就地抢救治疗，并根据需要及时请上级医师、有关科室医师参与抢救，必要时应及时向医务科或总值班报告，以便组织全院性抢救，病人经抢救治疗病情平稳后再送住院治疗。4、急诊病人需转院治疗的，按转院有关制度执行。5、急诊病人经抢救治疗无效死亡的，应向家属说明病情及死亡原因，并应将尸体及时移送。6、认真做好交接班工作，做到口头及床头交接，交班时应完善各种医疗文书记录，危重病人要认真履行床头交接班及交接班医师双签字。三、病区医护人员1、病区值班医师接到急诊科会诊邀请后必须1
4、0分钟内赴邀会诊或参与抢救，会诊有困难的可及时请上级医师会诊。值班医师因特殊原因不能赴邀会诊的，应及时通知上级医师赴邀会诊。2、病人进入病区后，病区医护人员要及时接诊，不得拒诊推诿，需要抢救的应无条件地及时进行抢救。3、入院后经检查即发现病人非本专业疾病的，应在采取必要救治措施的同时，请有关科室医师会诊，同意转科再及时转科治疗，首诊科室医师应做好首次病程记录；如病人经抢救治疗的同时书写抢救记录。二、三级医师查房制度1、医院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。科主任对本科室所
5、有住院病人查房每周1-2次；主任医师（副主任医师）每周查房2次；主治医师查房每日1次，如本治疗组无主治医师，应由主任医师（副主任医师）代其履行查房职责。住院医师对所管病人实行24小时负责制，实行晨间.午后查房，每日至少2次。3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、主任医师（副主任医师）、科主任及时诊疗患者。4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内密切观察患者病情变化，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告
6、及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。6、查房内容：（1）住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次日特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。（2）主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患
7、者的陈述；检查并修改病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果；提出会诊、出院、转科、转院意见等。（3）主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；7、本制度所涉及查房内容，如本科室或治疗组无下级医师时，则由上级医师代为执行。三、疑难病例讨论制度1、凡遇疑难病例、入院3天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重以及特殊病例等情况均应组织会诊讨论,必要时可通过医务科组织全院病例讨论对于入院7天后，经疑难病
8、例讨论，诊断仍然不明确、治疗效果不佳的病人，应建议其上级医院诊治。2、由科主任或主任医师（副主任医师）主持,召集有关医护人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案3、主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备4、经治医师应做好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论登记本记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中四、危重患者抢救制度为切实履行医院救死扶伤的职责，规范医护人员对危害病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生，特制定本规定：一、因各种原因或疾病导致病
9、人生命体征出现严重病态威胁病人生命，或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命安全的，被视为危重病人。二、各临床科室应根据专业特点制定危重病例抢救常规及制度，对危重病人、医护人员必须高度重视并及时采取积极措施进行抢救治疗。三、抢救分类：1、组内抢救：由组长（主治医师）或值班医师组织，科主任或副主任医师以上的人员参加抢救工作。2、科级抢救：由科主任组织，全科成立抢救组。3、院级抢救：病情危重复杂，抢救难度大，所涉科室超过2个，由病人所在科室主任提出，医务科或者总值班组织有关科室参加。四、抢救准备：1、各科室对常见病种要订出抢救常规，平时要加强抢救训练，保证抢救工作及时有效。2、抢救器械或药
10、品要指导定专人保管，保证固定位置，并有明显标志，定期检查及时补充。五、抢救要求：1、危重病人就诊实行首诊负责制。首诊医师和首诊科室必须负责病人的急救和生命体征的维持，直至落实好具体科室和医师进行诊疗为止。2、危重病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入抢救室进行救治。3、在医院内发生意外导致病人处于危重状态的危重病人抢救，必须立即上报医务科或总值班、业务副院长直至院长。4、危重病人的转送必须有主管医护人员或主要诊疗操作的医护人员陪同。5、各病区要建立定期检查急救设备、药品的制度。药剂科要保证任何时候都能提供充足的急救药品。各辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急，并建立
11、相应制度。6、参加抢救的人员要按照岗位责任制。遵照各种疾病的抢救常规，根据病情变化争分夺秒。7、在抢救过程中病人的病情、抢救经过、效果、组织抢救工作医师的意见及向家属（或单位）所交代的情况等，均应按照国家卫计委颁发的医疗机构病历管理规定2013版、省卫生厅印发的病历书写规范的有关规定执行，在抢救结束6小时内及时记入病历。六、抢救过程中，应由主管医师或值班医师及时签发病危通知书，病危通知书一式三份，由主管医师或值班医师向患者家属或送病人来院负责人交代病情并履行手续后，当面交家属或送病人来院负责人一份，报医务科一份，病历中保留一份。凡属危重患者，要及时下“病危通知”的医嘱及下发“病危通知书”，发病
12、危通知要由主治医师或主任（副主任）医师决定。如上述人员拒绝签字，则由知情医护人员3人签字，并注明情况。七、要认真做好危重病人的病程记录，做到及时、全面、详细、病程记录中要说明确定病危的理由，要记录主管医师、上级医师向患者家属交代病情的谈话内容，要记录上级医师对诊断、治疗、抢救的指导意见及具体诊治抢救情况和病情变化。八、凡病危病人必须按要求认真书写护理记录。九、医疗、护理要认真做好危重病人的交接班工作，医疗、护理的交接班必须做到床头交接病人，交接班记录必须认真、详细并有交接班医师双签字。十、附统计注意事项：1、凡一例病人不论是因一种或多种疾病连续抢救直至病情平稳，按一例次计算。2、经过抢救的病人
13、，病情平稳24小时以上再次出现危急情况需行抢救，按第二次计算。五、会诊制度1、凡疑难病例或涉及其他专科疾病需要会诊者可申请会诊2、会诊分为急诊会诊、科内会诊、科间会诊、院内会诊、院外会诊3、急诊会诊由邀请科室医师提出,被邀请医师必须10分钟内到场,不得拖延4、科内会诊由住院医师或主治医师提出,科主任负责召集,本科医务人员参加5、科间会诊由主治医师以上人员提出并填写会诊单,应邀科室应于24小时内由主治医师以上人员完成会诊并在病案上书写会诊记录可以自行活动的患者,可由邀请科室的医护人员陪同到应邀科室会诊科间会诊时,主管医师应在场。6、院内会诊：凡需3个以上专科共同诊断与制定治疗方案时,可申请院内会
14、诊,同时书写院内会诊单。院内会诊由医务科组织，申请科主任或副主任主持，非工作时间由总值班组织。7、院外会诊：遇有本院诊治困难的疑难病例,需请他院会诊,由科主任提出,书写院外会诊单，经医务科联系,确定会诊时间。会诊由申请科主任或副主任主持,医务科派人参加。非工作时间请院外会诊时,由总值班负责联系本院具体负责院外会诊人员。8、 凡科内、科间、院内及院外会诊,经治医师要做好会诊前的准备工作,详细报告病情,做好会诊记录，主持人要进行小结。夜间科间急会诊可由值班医师担任。值班医师处理和决定有困难时,应及时请上级医师解决六、手术分级管理制度为规范及加强我院各科室手术的分级管理,提高医疗质量,促进医疗技术和
15、手术医生的健康有序发展,经医院组织讨论通过,制定我院手术分级管理制度：一、手术分类手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。二、医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年
