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1、精选优质文档-倾情为你奉上一、疾病名称：胃痛 科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈 性别：男 年龄：35岁 科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃
2、脘部触痛。辅助检查：血常规：RBC4.51012/L WBC2.981010/L辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克 香附10克 陈皮10克 枳壳10克 郁金12克 吴茱萸4克 黄连6克 甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史
3、：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。诊断： 同前。治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。处方：白芍30克 柴胡6克 法半夏10克 川芎12克 香附10克 陈皮10克 枳壳10克 郁金12克 吴茱萸4克 黄连6克 甘草6克 生姜7片 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。 医师：杨二、疾病名称：口臭初诊记录姓名：马某 性别：女 年龄：59岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主
4、诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。现病史：食道炎、浅表性胃炎刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。既往史：无望闻切诊望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱闻诊：口臭切诊：脉细滑辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。诊断： 中医诊断：肝阴虚证胃气阴两虚 西医诊断：无治法：滋肝胃阴，清热生津处方： 竹茹10g 石斛10g 太子参30g 佩兰30g 白薇10g 沙参12g 地骨皮12g 煅瓦楞子30g 枇杷叶15g 桔梗15g 生石膏15g 苍术12g 莱菔子15g 香橼10g 佛
5、手10g 芦根30g 葛根15g 代赭子30g 陈皮10g 叩仁10g7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。医师：杨三、疾病名称：痞满初诊记录姓名：丁某 性别：男 年龄：25岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：饭后肚胀1年。现病史：患者1年前由于进食时与家人生气，出现腹胀，呃逆不止，后当地乡医予健胃消食药物口服，症状缓解，此后每于情绪紧张恼怒之时频发，发作时心烦意乱，不欲饮食。刻下症：此次发作5日，心下痞闷不舒，如有覆杯，伴多梦、小便黄，平素易怒。既往史：无望闻切诊额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻，脉弦。辅助检查：电子胃镜示：慢
6、性浅表性胃炎。辩证分析：素有进食后腹胀病史，且情绪变化后加重，此为肝气郁滞，横逆反胃，中焦气机逆乱，升降失司。诊断： 中医诊断：痞满肝脾不调，心脾两虚 西医诊断：慢性浅表性胃炎治法：疏肝理脾，益气养血处方： 柴胡10g 郁金10g 茯苓15g 佩兰30g 枳实10g 党参15g 生黄芪20g 苍术10g 陈皮10g 莱菔子30g 竹茹10g 石斛10g 沙参10g 当归12g 全瓜蒌30g 香橼10g佛手10g 白茅根30g7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：少吃凉食。医师：杨四、疾病名称：心悸初诊记录姓名：魏某 性别：男 年龄：55岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主
7、诉：心悸不安1个月。现病史：患者1月前睡眠中突然出现心悸不止，胸闷气短，发作持续2小时，自行缓解，后不敢入睡。昼日当地乡医予“丹参滴丸”，症状未见明显缓解，时轻时重，每于劳累或精神紧张时加重。刻下症：胸闷气短，动则尤甚，面色稍白，形寒肢冷。既往史：无望闻切诊形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。辅助检查：心电图示：心率120次/分。辩证分析：患者平素心虚胆怯，畏寒肢冷，此次发作在夜晚睡眠中，阳气虚衰，心阳不振，心神失养所致。诊断： 中医诊断：心悸心阳不振 西医诊断：心律失常 心动过速治法：温补心阳，安神定悸处方：桂枝20克 炙甘草10克 龙骨20克 牡蛎20克丹参20克 党参10克 麦冬20
8、克 五味子15克黄芪30克 淡附片10克（先煎）茯苓40克 白术20克7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，注意保暖。医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药7剂后，自觉心悸缓解，无胸闷气短，仍然畏寒怕冷。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌淡苔薄白，脉沉弱。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转。但畏寒仍在，前方应加重淡附片用量。诊断： 同前。治法：温补心阳，安神定悸处方：桂枝20克 炙甘草10克 龙骨20克 牡蛎20克丹参20克 党参10克 麦冬20克 五味子15克黄芪30克 淡附片15克
9、（先煎）茯苓40克 白术20克 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。 医师：杨五、疾病名称：胁痛初诊记录姓名：王某 性别：女 年龄：52岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：右胁肋胀痛3日。现病史：患者3日前进食油腻食物后出现右胁肋部胀痛，牵及右肩背部，伴发热。刻下症：发热，T38.4 ，纳呆恶心，厌食油腻，口苦口干，大便干。既往史：无望闻切诊形体壮实，精神一般。舌红苔薄黄腻，脉弦滑数。右胁肋触痛拒按。辅助检查：彩超示：胆囊肿大。辩证分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次进食油腻后突然发作，胆腑气机不得疏泄，郁而化热，湿与热结。结合彩超显示，此为湿热蕴结胆腑，气机瘀滞所致。
10、诊断： 中医诊断：胁痛湿热蕴结 西医诊断：急性胆囊炎 治法：清热化湿，理气通络处方：车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克川木通20克 青皮10克（先煎）大黄10克 芒硝10克3剂 水冲服 每日一剂，早晚饭后半小时服医嘱：休息静养，减少活动，进食半流质。医师：杨复诊记录科别：中医科 2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胁痛缓解，无牵及痛，发热已退。二便正常。望闻切诊形体壮实，精神一般。舌淡红薄白腻，脉弦滑。辅助检查：同前。辩证分析：上方服用有效，症状好转，大便已规律，宜去掉前方大黄。诊断： 同
11、前。治法：清热化湿，理气通络处方：车前子20克 龙胆草10克 黄芩15克 当归10克泽泻20克 栀子10克 甘草10克 柴胡2克川木通20克 青皮10克 大黄10克 7剂，水煎，每日一剂，分两次温服。医嘱：同前。 医师：杨六、疾病名称：水肿初诊记录姓名：薛某 性别：男 年龄：62岁 科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：双下肢水肿2个月。现病史：患者两个月前因感冒后出现双小腿水肿，按之凹陷不起，初起未引起重视，晨起较轻，夜幕加重，未予特殊治疗，症状时轻时重。刻下症：此次5日前觉症状加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸气促，腰部酸重，尿量明显减少，面色灰滞。既往史：无望闻切诊形体较瘦，精神差。舌质淡胖苔白，脉沉迟。双小腿胫骨侧指凹性水肿。辅助检查：尿常规、肾功能未见异常。辩证分析：患者素有阳虚病史，此次继发于感冒之后，邪气循经直入太阳腑，膀胱气化不利，水液运行失常
