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1、智力残疾儿童学习能力评估表姓名性别出生日期评估人评估日期评估评估内容评估结果领域32101.1姿势控制1.1.1.1头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动V1.1.2坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体V粗1.1.3站姿控制：能持续站着5分钟并能自由转动身体V1.1.4跪姿控制：双膝着地跪5秒V大1.1.5蹲姿控制：半蹲着5秒V1.2移动能力运1.2.1翻身：一能左右侧翻V动能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧V能自己连续翻身V1.2.2爬行：一以双手双膝撑地爬行V以双手双膝撑地爬过障碍物V1.2.3跪行：以跪姿交换双膝向前行50cmV1.2.4行走：维持平衡自己行走3m1.2.
2、5跑步：以正确姿势跑5m米或以上V1.2.6跳：一在原地双脚连续跳10次V连续向前跳过5cm咼的障碍物V在弹跳床上连续跳10下V1.2.7上下楼梯：自己左右脚交替上下10个阶梯V1.3运动与游戏技能1.3.1球类运动：一有目标地抛球V有目标地接球V有目标地投球（投5次有2次准确）V1.3.2垫上运动：一能模仿做各种做翻滚的垫上运动V能模仿做各种做爬行的垫上运动V能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动V1.3.3模仿运动：模仿做简单的体操动作V1.3.4游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则V1.3.5循环体能：能自己在各种器材间循环前进V本领域合计分：352.1抓放能力2.1.1捡取小物品：用拇指、食指
3、捡取1个小物品V2.1.2释放物品：将手中物品释放在指定位置V2.1.3腕部旋转：能连续旋转腕部V2.1.4双手协调：双手能协调操作且用力适当V2.2.2作业能力2.2.1堆叠能力：将5个方块堆成高塔形V精2.2.2嵌塞能力：将5个小物品塞入窄口容器内V2.2.3顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作V细2.2.4顺序套物能力：依顺序套叠3种大小的物品V2.3工具使用动2.3.1仿画线条：仿画直线、横线V作2.3.2粘土类造型：一用器物切割橡皮泥V用手把橡皮泥搓成条形V用手把橡皮泥搓成圆球形V2.3.3折纸：模仿把纸张对折2次V2.3.4开关容器：拧开、关上常见的容器盖子V2.3.5使用文具
4、：会使用24种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）V2.3.6使用剪刀：自己剪断纸条V本领域合计分：223.1视觉的运用3.1.1视觉敏锐度：看到眼前约1m的小物体3.1.2视觉追视能力：一追视视野内一个方向移动的物体V追视视野内任何方向移动的物体V3.1.3视觉辨别能力：一以视觉辨别不同的形状V3.以视觉辨别不同的颜色V以视觉辨别不同的大小V感3.1.4眼手协调能力：一依大小套杯5个或以上V用绳子穿珠10粒或以上V官将形状相同的物品加以配对V将形状相同的物品加以分类V知将颜色相同的物品加以配对V觉将颜色相同的物品加以分类V将大小相同的物品加以配对V将大小相同的物品加以分类V3.1.5形象背景区分能
5、力：在一堆物品中找出指定的物品V3.1.6视觉记忆能力：指出刚才看到的物品3种以上V3.1.7空间位置的知觉能力：一分辨上下空间位置的关系V分辨左右空间位置的关系V分辨里外空间位置的关系V3.1.8视动统整能力：一模仿画线段（如直线、左斜线、右斜线）V模仿画简单图形（如圆形、三角形）V仿写简单的文字V3.2听觉的运用3.2.1听觉敏锐度：能注意身边熟悉的或特定的声音V3.2.2听觉辨别能力：能分辨各种不冋的声音V3.2.3听觉记忆能力：听简单的指令展开活动3.2.4听觉顺序能力：依序反应刚才听到的2个或3个指令V3.3触觉的运用3.3.1触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应V3.3.2触觉辨别能
6、力：以手部触觉分辨各种物品V3.3.3触觉记忆能力：一指出刚才摸到的物品V说出刚才摸到的物品V3.4味觉的运用3.4.1味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜恶反应V3.4.2味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道V3.4.3味觉记忆能力：一指出刚才吃到的食物V指说出刚才吃到的食物V3.5嗅觉的运用3.5.1嗅觉敏锐度：对不同气味做出适当的喜恶反应3.5.2嗅觉分辨能力：闻到气味时能分辨其香、臭V3.5.3嗅觉记忆能力：一指出刚才闻到的食物V说出刚才闻到的食物V本领域合计分：234.认知4.1物体恒存性4.1物体恒存性：物品被更换位置时仍能准确找到此物品V4.2记忆力4.2.1对经历事件的记忆力：
7、能表现刚才经历的事件V4.2.2对物品操作的记忆力：能模仿3个以上步骤的操作V4.2.3对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事V4.2.4对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品V4.2配对和分类4.2.1配对、分类相同物品：将3组或以上物品分堆V4.2.2依颜色配对、分类物品：将3组或以上物品依颜色分类V4.2.3依图形配对、分类物品：将3组或以上物品依图形分类V4.2.4依大小配对、分类物品：将3组或以上物品依大小分类V4.2.5依质地配对、分类物品：将3组或以上物品依质地分类V4.2.6依物品功能分类：依功能选择3件或以上物品V4.2.7配对、分类图片：将3组或以上相对应图片分堆V4.3顺序4.3.1顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品V4.3.2依序完成活动：依序完成23个步骤的活动V4.4解决问题4.4.1设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品4.4.2寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题4.4.3了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果V4.4.4应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境V本领域合计分：145。5.1内在语言V语言_:言5.1.1模仿能力：在指示下模仿各种手部、口部动作交往
