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1、副肿瘤综合征副肿瘤小脑变性副肿瘤小脑变性：特点是亚急性、进行性、双侧、对称性小脑功能障碍。病症有：运动失调、讷吃、肌张力减退及钟摆样反射，并可有痴呆。常见脑脊液淋巴细胞增多、蛋白含量高，病理见小脑弥漫性萎缩、Purkinje细胞变性，有人认为与Eaton-Lambert综合症合并者可能为自身抗体产生所致。多见于肺癌。副肿瘤性小脑变性相关抗体检查患者男性， 55岁, 右力手，白种人，以行动笨拙逐渐加重为主诉到休斯顿荣军事务院医疗中心就诊。患者平素健康，就诊6个月前出现身体右侧刺痛感，之后开展为迅速进展的行动笨拙，右侧重于左侧，伴有步态不稳，屡次摔倒，视物模糊、重影以及构音障碍。病后1个月，他已到
2、达无法在自己的奶场工作的程度，2个月后，他只能靠轮椅行动。当时患者生活在中西部上游地区，并在当地社区医院入院检查过。头颅MRI无明显异常所见，胸部和腹部CT均为阴性结果，Lyme血清学检查阴性。基于抗麸朊IgA滴度升高的检查报告，患者被诊断为口炎性腹泻，并采取了严格的无谷胶饮食。尽管控制饮食治疗，他的状态每况愈下，他无奈变卖了农场，搬到休斯顿与家人一起生活。到达休斯顿之后，其亲属注意到他有轻度的认知功能障碍，有时出现意识模糊，人格改变，伴有偏执狂样想法。 既往史：其他方面健康，既往无外科手术史。过敏史：无的药物过敏史。用药史：叶酸1 mg/天，阿米替林10 mg/天。个人史：吸烟超过35年，每
3、天23包。不嗜酒，无违禁药物滥用史。患者发病前在中西部地区是一位牛奶场主，能独立工作。否认有任何不寻常的化学物质接触史。家族史：其母亲死于肺癌，父亲患有糖尿病。系统回忆：患者否认发热、咯血和夜间盗汗。没有干咳史。病后体重减轻，但否认腹痛、腹泻或便秘。患者诉说晨起有恶心，偶有呕吐，吞咽流食时费力。 体格检查一般状态：恶液质，看上去老迈，比陈述的年龄要老得多，无急性痛苦病容。生命体征：体温97.3 F36.3摄氏度，脉搏48次/分，呼吸18/min，血压135/85 mmHg。五官HEENT：头颅正常大小，无外伤痕。皮肤黏膜无黄染，鼻腔和口咽部清洁，黏膜枯燥。 颈部：颈软，淋巴结无肿大，未闻及颈动
4、脉杂音。 胸部：双侧肺部听诊，呼吸音清，胸阔运动良好。 心血管系统：心音规那么，心律齐，未闻及杂音。颈静脉无努张。 腹部：腹软，无触痛，未触及包块，肝脾不大。 四肢：足背和胫后动脉搏动良好，对称。无发绀或水肿。锁骨上、腋窝或腹股沟淋巴结无肿大。 神经系统检查精神状态：神志清楚，反响良好。Folstein MMSE 得分27/28分日期丢掉1分；因严重的辩距不良书写未得分。在检查期间，患者表现为轻度的持续运动不能。 语言：语言流利，但节律障碍，发音声调变化不定。大体上有一些中度的构音障碍，最明显的是咽喉声音。此外，患者的鼻音过重，但没有易疲劳的感觉。 颅神经：嗅神经未查。视力：双侧矫正视力看近视
5、力卡片为20/20，面对面视野检查正常。瞳孔等大正圆，对光反响存在，聚合能力存在。 眼底检查正常。患者诉说视力模糊，闭上一只眼睛后消失；但做凝视或红色透镜试验没有引出复视。持续上视1min 无复视或上睑下垂。眼外肌运动在正常范围。扫视不好，有明显的眼球辩距不良。面部轻触觉、温度觉和针刺觉正常；双侧角膜反射正常；咀嚼肌和颞肌的肌力正常。面部运动正常，表情自如。双耳对手指捻动声音听力正常。软腭抬举对称，悬雍垂居中。软腭无震颤，咽反射存在。双侧胸锁乳突肌有力。伸舌居中，无舌肌萎缩或舌肌纤维颤抖。 运动系统：除双侧三角肌的肌力为4级之外，整个四肢肌力5级。三角肌或肱三头肌反复收缩运动后，没有发现疲劳现
6、象。肌张力在正常范围。 反射：腱反射正常2/4，肱二头肌、三头肌、肱桡肌、膝腱和跟腱反射均正常，对称引出。Babinski 和Hoffmann征均为阴性。眉间反射阴性。撅嘴反射。 感觉系统：全身的轻触觉、温度觉和针刺觉均存在。双侧脚趾的震动觉减退，本体感觉存在。 共济运动：双侧指鼻试验和跟膝胫试验明显的辩距不良。轮替运动慢，节律不规那么，不准确。 步态：因姿势不稳，不能站立；Romberg征和步态无法检查。 辅助检查：头部MRI检查根本正常，没有缺血或小脑萎缩的证据。最初的脑电图检查正常，但是当观察到患者开展为注意力越发困难并且有肌阵挛样运动的时候，进行了脑电图复查。第二次脑电图发现了异常，表
7、现为背景节律的间期变慢以及在双侧额中央区少见的、间断出现的棘慢波发放。脑脊液CSF常规和细胞学检查正常，CSF 14-3-3蛋白水平也正常。一些主要类型的遗传性共济失调方面的遗传筛查均正常。胸部X-线显示与慢性阻塞性肺病相符合的一些改变，但没有明确的占位。答案：副肿瘤小脑变性另一例：56岁，女性患者，主因“迅速进展眩晕、共济失调收入院。入院前10周，患者偶尔头晕和恶心，接下来的几周患者表现为体位性眩晕和严重的呕吐。给与止吐剂后，呕吐消失，但是头晕加重。之后患者出现语言模糊、迅速进展的共济失调、逐渐不能行走。入院前6周，患者当地医院就诊。MRI提示室周白质长T2信号。给与华法令抗凝治疗，因为凝血
8、功能异常，停用华法令，并输注新鲜血浆，凝血相转为正常。狼疮抗凝物阴性，血常规、电解质、血钙磷、肝肾功能正常。腰穿压力正常，CSF检查见表1。CSF培养阴性，墨汁染色、单疱病毒抗体阴性、AIDS病毒阴性、抗核抗体阴性。一周后，复查MRI Flair显示左侧桥脑一个新的、小的、线样高信号。颈动脉MRA显示左侧椎动脉变异病史中没有详细说明，基底动脉稍微不规那么，颈动脉小于15%狭窄。给与3天大剂量甲强冲击治疗，后连续强的松治疗，病情没有改善。入院前3周，患者到了另一家医院就诊。患者坐在轮椅上，头部震颤，情感缺乏，严重的构音障碍。患者神志清楚，定向力正常，双手轮替非常慢，指鼻试验辩距不良，跟膝胫试验不
9、能完成，灵活性下降。肌力和肌张力、腱反射正常。入院前1周，胸CT右肺胸膜稍微增厚，丝样肺不张，右后肋膈角、左肺斜裂纤维化。乳腺、腹部、盆腔CT正常。1周后，患者来我院就诊。病情2周来没有明显变化。既往：高血压、高脂血症。否认饮酒，戒烟20年。否认家族史。平日服用阿伐他汀、阿司匹林、双克。入院查体：生命体征正常，患者神志清楚，言语不流利，Mini-Mental心理精神状态评分27/30，目光呆滞，发“K困难，咽反射减弱。嗅神经没有检查，其他11对颅神经正常。运动感觉查体正常，反射2+到3+。双上肢辩距不良，轮替动作缓慢，双手精细动作差，双下肢辩距不良，跟膝胫试验不能完成。不能自主站立。跖反射中性
10、。其他查体正常。入院当天血常规、凝血酶原、PTT、肝肾功能、电解质、免疫球蛋白、CA125、CA19-9、癌胚抗原、甲状腺素、TSH正常。第二天，MR提示左乳房占位，直径12mm；胸和腹部CT提示肾上腺腺瘤，其他正常。盆腔B超正常。入院第四天，头MRI显示中度小脑萎缩；脑白质多发局灶长T2信号。2天以后，PET扫描提示双侧腋下、以及脊椎T10局灶代谢增强。重新复习以前胸CT，没有发现腋下异常病变。住院第七天，B超引导下左乳腺占位活检，没有发现恶性肿瘤细胞。第二天左乳占位切除，病理提示纤维腺瘤，没有发现肿瘤的证据。Imaging Studies.A sagittal T1-weighted MR
11、I scan obtained on the patients admission to this hospital (Panel A) shows shrinkage of the cerebellar vermis (arrow). A PET scan obtained after the administration of 18F-fluorodeoxyglucose (Panel B) shows a small focus of uptake in the left axilla and a slightly larger one in the right axilla (arro
12、ws).定位桥脑，前庭神经-体位性眩晕和严重的呕吐延髓，舌咽神经-语言模糊、咽反射减弱小脑-双上肢辩距不良，轮替动作缓慢，双手精细动作差，双下肢辩距不良，跟膝胫试验不能完成。不能自主站立。MRI显示中度小脑萎缩。脑白质-MRI脑白质多发局灶长T2信号1,皮层功能损害-情感缺乏，Mini-Mental心理精神状态评分27/30，目光呆滞2,小脑功能损害-双上肢辩距不良，轮替动作缓慢，双手精细动作差，双下肢辩距不良，跟膝胫试验不能完成3,锥体外系损害-头部震颤，双手轮替非常慢副肿瘤综合症：引起亚急性小脑变性，病情亚急性进展，进行性加重，在数周至数月内卧床不起。1/2-1/3病例的神经系统病症可发生
13、于癌肿前，主要病症有：步态及肢体共济失调，构音障碍，眼震等，可有复视眩晕，少数病例出现情感及精神障碍。早期ct及mri正常，晚期有t2高信号，脑干和小脑萎缩，anti-hu阴性。讨论意见：1.脑血管病：迅速进展的构音障碍、眩晕、共济失调，存在脑血管病的危险因素，首先考虑为脑血管病。开始使用华法令治疗，但是效果不好，后来停药。MRA没有见到血管闭塞，CSF也不支持卒中的诊断。2.脱髓鞘病：多发性硬化患者发病年龄一般在30岁左右，这个56岁女性患者没有视力和其他更多的神经系统缺损的证据。MRI T2的异常发现，更加倾向于提示小血管病。髓鞘碱性蛋白，不但可以见于脱髓鞘疾病，也可以见于副肿瘤性质疾病。
14、患者对激素反响差，这些都不支持多发性硬化。3.结节病Sarcoidosis：结节病应该也是鉴别诊断之一。但是结节病一般进展相对慢，可以有颅神经、基底部脑膜、丘脑下部、垂体等部位受累，该患者没有发现这些。大约60-70%结节病患者胸部CT会有异常发现。这个患者缺乏这些依据，另外该患者CSF血管紧张素转化酶正常也不支持该诊断。4.瘤外综合症：该患者影像学没有发现颅内转移瘤。罕见的颅内转移瘤比方血管内淋巴瘤和脑膜癌病可以在影像学上没有异常，但是该患者小脑病症和脑脊液的结果，不支持转移瘤的诊断。无论是否检查到了原发部位肿瘤或者肿瘤抗体，副肿瘤综合症都可以引起神经系统的病症，发病机制可能和免疫有关。可以
15、表现为小脑变性和边缘性脑炎。大约60%副肿瘤患者，神经系统病症可以先于诊断肿瘤出现。这个患者就没有发现肿瘤。多排CT和PET有助于检查到肿瘤。副肿瘤综合症免疫特征：由于副肿瘤引起的免疫反响见表3。抗体的存在是必要的，但是它并不能单独引起神经系统病症，T细胞毒素也参与了这个过程。表3所示，如果其中一个抗体阳性，那么我们就可以有针对性地寻找肿瘤。但是仍然有40%患者检测不到抗体。 引起快速进展的小脑性共济失调的常见原因：副肿瘤小脑变性常见的抗体：答案：抗YO抗体引起的副肿瘤性小脑变性 右腋窝淋巴结转移 乳腺腺癌低分化Paraneoplastic cerebellar degeneration du
16、e to anti-Yo antibodies.Metastatic poorly differentiated carcinoma, involving a right axillary lymph node, consistent with metastasis from a primary cancer in the breast (estrogen receptor negative and progesterone receptor negative, with overexpression of HER2/neu).Tests for MaTa antibodies, CV2/CRMP5 antibodies, antineurona
