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1、颅脑损伤护理常规【概 述】 颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。 按损伤后脑组织是否与外界相通可分为:开放性和闭合性损伤。 常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在,也可以合并存在。对 预后起决定性作用的是颅脑损伤的程度及其处理效果【临床表现】 患者受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍等。【分 类】 根据损伤的部位可以分为:头皮损伤,颅骨损伤,脑损伤。1、头皮损伤:头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤2、颅骨损伤:线性骨折凹陷性骨折3、颅脑损伤【护理要点】(一)观察病情 颅脑损伤病情变化快,多较危重,应严密观察,作详细记录,一般35 日
2、内,每12 小时观察一次,严重者1530 分钟观察一次。1、意识情况:意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。 昏睡:病人处于睡眠状态,可唤醒,反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。 昏迷:意识丧失,呼唤及刺激不能使其清醒,可分a、浅昏迷b、深昏迷2、瞳孔变化:瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每15 30 分钟观察一次,如两侧瞳孔不等大,一侧进行性散大,对光反应迟钝或消失,伴有意识障碍, 提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大,眼球固定对光反射消失,伴深昏迷是病人临危的现 象。3、体温脉搏、呼吸及血压:定时测量并记录,如血压进行性升高,脉搏先快后慢而有力, 呼吸先快后慢而
3、深,提示颅内压增高,警惕有颅内血肿或脑疝形成早期,须立即处理,若血 压下降,脉搏快而弱,呼吸变浅而不规则,是脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血,若有体温升高,一般在38 39C之间。若体温下降又变增高尤其在受伤一周后持续 高热,应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。4、肢体活动: 注意观察有无自主活动,活动是否对称,有无瘫痪及程度。 伤后立即出现偏瘫,多为原发性脑损伤。 伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重,并伴意识障碍加重,多为继 发 性脑损害所致,脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。 头痛、呕吐:a、剧烈头痛、频繁呕吐,常为急性颅内压增高的表现,应警惕发生脑 疝的可能。b意识
4、障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安,应注意防护,避免发生坠床或损 伤。(二)、卧位:1、休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。2、重病脑损伤如无休克,应取头高卧位,将床头抬高15 30cm,以利静脉回流,减轻脑 水肿。3、深昏迷者取侧卧或侧俯卧位,利于口腔分泌物排出和防止误咽,并定时翻身。(三)、呼吸道护理1、及时吸除口腔及气管内分泌物,脑脊液鼻漏者禁忌从鼻腔吸痰。2、舌根后坠阻塞呼吸道时,可用舌钳将舌牵出或放置口腔通气管或气管内插管。3、必要时早期行气管切开。(四)、月维持营养及体液平衡1、呕吐频繁或昏迷者应禁食,由静脉输液维持营养和水、电解质平衡。2、在急性期应限制液体及钠盐入量,成人每日输入
5、量不超过1500 1000ml。3、输入速度要慢而均匀,每分钟约1530滴左右,以防脑水肿加重,昏迷时间较长者可 用鼻饲。(五)、脱水治疗的护理:常用于治疗脑水肿、抢救脑疝及呼吸衰竭等危急病人。常用的药 物有:1、2 0甘露醇、静推或快速滴注,在1 5 3 0分钟注完,每6小时可重复使用。用药 后观 察尿量。2、25山梨醇,较甘露醇作用较弱3、50葡萄糖溶液,不宜单独使用,严重心、肾功能不良或血压过低者,禁用脱水疗法, 对长期或多次使用脱水剂者,应注意维持水、电解质平衡。(六)、冬眠低温疗法护理:1、常用冬眠合剂:a、I号合剂配方为唛啶100mg、异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg。b、II号 合
6、剂为唛啶100mg,异丙嗪50mg、氢化麦角碱0.6mg。2、用药前应测量生命体征,然后按医嘱将冬眠药物加入50%葡萄糖液500ml静滴。3、使用冬眠药30分钟后,病人进入冬眠状态,方可开始物理降温,避免阻寒冷刺激引起 反应。4、注射冬眠药物后,半小时内不宜翻身或搬动病人,以防体位性低血压。5、冬眠药物后一般1 2小时测量一次生命体征,如收缩压低于80mmHg时应停止给药,降 温标准以维持直肠内体温32 34 C为宜。6、冬眠期间注意维持水、电解质及酸碱平衡,加强基础护理。7、停止冬眠降温治疗时应先行停用物理降温,后逐渐停用冬眠药物。(七)、对症护理1、对昏迷者按昏迷常规护理。2、眼睑不能闭合者,应涂眼膏保持角膜湿润。3、颅底骨折有脑脊液鼻漏、耳漏者保持耳道和鼻孔清洁禁填塞,冲洗或滴入药液,禁腰椎 穿刺。4、对有尿潴留或尿失禁者,需留置导尿,便秘者可用缓泻剂或甘油低压灌肠,禁大量 液 体灌肠,加强基础护理。